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[NRW] Beihilfe zahlt nur Regelsteigerungssatz

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[NRW] Beihilfe zahlt nur Regelsteigerungssatz

Beitragvon Freakoid am 28.12.2017, 15:32

Hallo!
Die Beihilfe NRW kürzt bei mir regelmäßig die Steigerungssätze bei Arztbehandlungen von Faktor 3,5 auf 2,3 mit der Begründung, dass damit alles abgegolten sei. Es sei nicht zu erkennen, warum der Faktor 3,5 erforderlich sei.
Mittlerweile sind dies mehrere Hundert Euro, die ich selbst begleichen muss.
Möchte mir gar nicht ausmalen, wie teuer es wird, wenn man schwer erkrankt.
Dachte immer, dass man alles erstattet bekommt...
Und nein, ich war nicht bei Wunderheilern mit abstrusen Behandlungsmethoden, sondern bei ganz normalen Ärzten. Die nehmen allerdings gerne den erhöhten Satz mit der Begründung "schwieriger Fall". War ich früher als Kassenpatient nie...
Gibt es eine Möglichkeit, den vollen Betrag von der Beihilfe zu bekommen?
Vielen Dank für eure Ratschläge
Freakoid
 
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Re: [NRW] Beihilfe zahlt nur Regelsteigerungssatz

Beitragvon neudabei2016 am 28.12.2017, 16:10

Die Steigerung des Faktors über 2,3 bis zum höchstens 3,5 fachen Faktor, muss in der Person des Patienten begründet sein.
Gutes Beispiel hierfür: Faktor 3,5 beim Zahnarzt wg. erhöhter Brechbereitschaft / kleiner Mundhöhle etc.
Bei einem Allg. Mediziner zB.: besonders ausführliche Beratung wg. Verständnisproblemen oder wg. Zukunftsangst etc.

Soll heißen: der Arzt muss in der Rechnung begründen, warum es ein "besonders schwieriger Fall" war. Und zwar für jede einzelne GOÄ - Nr./ Behandlung / Handgriff der abgerechnet wird.

Allerdings, sollte eine Steigerung über 2,3 - 3,5 gemäß GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) "Ausnahmecharakter" haben.

Das ganze ist übrigens im Handwerkszeug des Arztes (GOÄ) geregelt. Der Arzt sollte also wissen, wie er abrechnen "müsste".
Es kann natürlich auch sein, dass es ihm einfach egal ist ob der Patient alles erstattet bekommt. Ich würde in der Hinsicht einfach mal mit dem Arzt reden. Im schlimmsten Fall, vielleicht einen neuen suchen.

BG
Neudabei2016
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Re: [NRW] Beihilfe zahlt nur Regelsteigerungssatz

Beitragvon frodobeutlin100 am 28.12.2017, 16:17

https://www.bezreg-detmold.nrw.de/200_A ... /index.php

Entsprechend einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.02.1994 - 2 C 10.92 - ( NJW 1994 S. 3023) hat das Land NRW seine Auffassung durch den Runderlass des Finanzministeriums vom 10.12.1997 (SMBl. NRW Nr. 203204) zum ärztlichen Gebührenrecht darge­legt und veröffentlicht, so dass die Beihilfeberechtigten Gelegenheit haben, sich hierauf einzustellen. Eine beihilferechtliche Beschränkung auf patientenbezogene Besonderheiten, die den Charakter einer Ausnahme haben, ist deshalb zulässig.

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das sehen die Beihilferegeln in NRW so vor und es ist offenbar auch rechtlich nicht zu beanstanden

es gibt für Dich mehrere Wege

1. der Arzt begründet den 3,5 fachen Satz (der dann aber nicht Standard, sondern Ausnahme sein sollte)

2. Du spricht mit dem Arzt und bittest darum nur das zu berechnen was auch erstattet wird

3. Du suchst Dir einen anderen Arzt, der abrechnet was erstattet wird
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Re: [NRW] Beihilfe zahlt nur Regelsteigerungssatz

Beitragvon Freakoid am 28.12.2017, 16:57

Danke für die schnellen Antworten!
Bezüglich der Auswahl des Arztes:
Ich habe immer darauf hingewiesen, dass ich beihilfeberechtigt bin. Ist ja auch bei der Neuanmeldung beim Arzt in den Formularen ankreuzbar.
Auch habe ich darauf hingewiesen, dass die Beihilfe nicht alles zahlt.
Trotzdem erhalte ich dann Rechnungen mit den erhöhten Faktoren. Bei den unterschiedlichsten Ärzten...
Wie kriegt ihr die Ärzte denn dazu, nur das abzurechnen was die Beihilfe zahlt? Einen schriftlichen Vertrag aufsetzen?
Freakoid
 
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Re: [NRW] Beihilfe zahlt nur Regelsteigerungssatz

Beitragvon 17325 am 28.12.2017, 17:52

Freakoid hat geschrieben:Wie kriegt ihr die Ärzte denn dazu, nur das abzurechnen was die Beihilfe zahlt? Einen schriftlichen Vertrag aufsetzen?
In mehr als 3 Jahrzehnten bin ich noch nie auf Kosten "sitzen" geblieben. Bei der Anmeldung / Frage nach meiner Versicherung gebe ich immer an "Beihilfe NRW sowie Debeka". Bisher bin ich stets davon ausgegangen, dass der Arzt mich darauf aufmerksam machen muss, wenn der Schwellenwert des 2,3fachen Gebührensatzes überschritten wird bzw. dass der Patient vor Behandlungsbeginn auf mögliche Erstattungsprobleme hinzuweisen ist. Meines Erachtens ergibt sich diese Notwendigkeit aus der Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag des Arztes.

Wenn ich (dennoch) eine Rechnung, bei der der Schwellenwert des 2,3fachen Gebührensatzes überschritten wird, erhalte, maile ich die Praxis / den Rechnungsaussteller an und bitte um eine gesonderte Darlegung / Begründung, dass Besonderheiten die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen und dass aus der Begründung der Überschreitung ersichtlich sein muss, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände erheblich vom Typischen und Durchschnittlichen abweicht und deshalb den Charakter einer individuellen Ausnahme besitzt.

Das Merkblatt der Bezirksregierung Detmold "Beihilfefähigkeit von erhöhten Steigerungsfaktoren bei ärztlichen Leistungen" ist auch lesenswert ...
https://www.bezreg-detmold.nrw.de/400_W ... /index.php
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Re: [NRW] Beihilfe zahlt nur Regelsteigerungssatz

Beitragvon 17325 am 29.12.2017, 00:03

... habe zum Beispiel dies an einen Rechnungsersteller geschrieben: "Eine Überschreitung der Schwellenwerte über den 1,15-fachen (Ziffer 437 GOÄ und Leistungen nach Abschnitt M der GOÄ), den 1,8-fachen (Leistungen nach Abschnitt A, E und O der GOÄ) bzw. den 2,3-fachen Satz kann nur anerkannt werden, wenn dies schriftlich begründet wird, die Gründe in der Person des Patienten liegen und nicht bereits in der Gebührenziffer enthalten sind. Die Begründung muss für den Laien verständlich sein und es muss dargelegt werden, dass die Gründe erheblich vom Durchschnitt abweichen. Allgemeine Begründungen wie z. B. schwieriger Fall, erhöhter Zeitaufwand, schwierige Technik oder multidimensionale diagnostische und therapeutische Schwierigkeiten reichen für die beihilferechtliche Anerkennung nicht aus.
Ich bitte um Nachreichung einer Begründung gemäß den oben aufgeführten Kriterien zur Schwellenwertüberschreitung oder um Ihre Zustimmung, den Rechnungsbetrag um die Differenz des 2,5-fachen Satzes zum 2,3-fachen Satzes kürzen zu dürfen."
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