[Allg] Verbeamtung ja oder nein?

[Floki]

Richtig, wenn die Beihilfe und/oder die PKV die Begründung bemängeln, dann wäre die Begründung auch gegenüber dem Patienten mit erheblicher Wahrscheinlichkeit als Rechnungsempfänger auch nicht ausreichend. Denn § 12 Abs. 3 GOÄ verlangt ja eine entsprechende verständliche und nachvollziehbare Begründung und es ist auf Verlangen des des Zahlungspflichtigen näher zu begründen.

Bin hier d'accord mit Organisator, also den 2,3 fachen Satz überweisen bzw. den Steigerungssatz der anerkannt worden ist und für den fehlenden Rest dem Arzt die weitere Begründung frei zu stellen. Damit würde man meiner Ansicht nach der Zahlungsverpflichtung soweit ausreichend nachkommen, dass der Ball nicht mehr im eigenen Kasten ist.

In meinem Beispiel wurde es durch den Arzt ausreichend begründet und sogar separat nochmals dargelegt. Hat trotzdem nicht gereicht.

[Saxum]

Dann lag gegebenenfalls keine medizinische Notwendigkeit vor, es hat den Rahmen der Beihilfeverordnung überschritten oder es handelte sich um "verlangten Leistungen".

[Floki]

Nein, weder noch. Die Beihilfe lag rechtlich einfach daneben. Soll vorkommen.

[Organisator]

@MoinMoin und Organisator:
Mit welcher rechtlichen Begründung kann ich denn so einfach in Zahlungsverzug gehen? Denn ich habe als Privatperson, deswegen ja auch privat versichert, die Rechnung unabhängig von PKV und Beihilfe zu zahlen. Dem Arzt kann es gelinde gesagt egal sein, ob wann und wie ich etwas erstattet bekomme.

Ich bin dann nich im Zahlungsverzug, sondern habe ja dann schon den größten Teil der Rechnung bezahlt. Wie im sonstigen Leben auch: Wenn eine Rechnung nicht vollständig nachvollziehbar ist, bezahle ich nur den nachvollziehbaren Teil und bitte um ergänzende Infos oder Korrektur. Insoweit ist jeder Rechnungssteller, besonders der Arzt, verpflichtet, eine nachvollziehbare Rechnung zu stellen.

Wenn man nicht firm in der Abrechnung nach GOÄ ist, kann man dann dazu die Begründung der Beihilfe oder der PKV nutzen und damit argumentieren.

Dann kann es passieren, dass der Arzt daneben lag (weil die gerne mal etwas mehr aufschreiben) und er seine Rechnung korrigiert. Wenn er aber gut begründet auf der Erstattung beharrt, spricht man nochmal mit der Beihilfe / PKV, auch dort passieren Fehler.

[Floki]

@MoinMoin und Organisator:
Mit welcher rechtlichen Begründung kann ich denn so einfach in Zahlungsverzug gehen? Denn ich habe als Privatperson, deswegen ja auch privat versichert, die Rechnung unabhängig von PKV und Beihilfe zu zahlen. Dem Arzt kann es gelinde gesagt egal sein, ob wann und wie ich etwas erstattet bekomme.

Ich bin dann nich im Zahlungsverzug, sondern habe ja dann schon den größten Teil der Rechnung bezahlt. Wie im sonstigen Leben auch: Wenn eine Rechnung nicht vollständig nachvollziehbar ist, bezahle ich nur den nachvollziehbaren Teil und bitte um ergänzende Infos oder Korrektur. Insoweit ist jeder Rechnungssteller, besonders der Arzt, verpflichtet, eine nachvollziehbare Rechnung zu stellen.

Wenn man nicht firm in der Abrechnung nach GOÄ ist, kann man dann dazu die Begründung der Beihilfe oder der PKV nutzen und damit argumentieren.

Dann kann es passieren, dass der Arzt daneben lag (weil die gerne mal etwas mehr aufschreiben) und er seine Rechnung korrigiert. Wenn er aber gut begründet auf der Erstattung beharrt, spricht man nochmal mit der Beihilfe / PKV, auch dort passieren Fehler.

Ich schildere hier ja nur meine persönlichen Erfahrungen. Die Rechnungen waren alle in Ordnung, wie sich auch im Widerspruchsverfahren bzw. sogar Klage herausgestellt hat. Also gibt es eben keine rechtliche Grundlagen und die alleinige Nichtzahlung der Beihilfe oder PKV begründet eben keine Teilzahlungen oder Zahlungsaufschub. "Und man spricht nochmal mit der Beihilfe" und genau dort beißt sich doch die Katze in den Schwanz.

[dae123]

Wir müssen ja jetzt nicht so tun, als ob die Beihilfe nicht auf regelmäßiger Basis Leistungen nicht bezahlt, insbesondere Schwellenwertüberschreitungen, obwohl diese ausreichend begründet wurden. Da können viele ein Lied davon singen, gerade bei teuren Rechnungen und alles im zahnärztlichen Bereich.

Die Beihilfe versteht nur eines: Widerspruch und wenn das scheitert, die Klage. Würden mehr Leute diese Bereitschaft haben, würde es auch seltener zu solchen unrechtmäßigen Kürzungen kommen.

Wenn die 3 Monate überschritten werden, Beschwerde einreichen mit Hinweis auf ggf. folgender Untätigkeitsklage.

[2strong]

@ Floki + MoinMoin

Welche tatsächlichen Probleme sind das denn, von denen Ihr zu berichten wisst?

1. Überlange Bearbeitungsdauer, auch bei hohen Rechnungsbeträgen.
2. Keine Abschlagszahlungen.
3. Keine Erreichbarkeit bei der Beihilfe.
4. Nahezu willkürliche Streichung von Beträgen. Die einen bekommen es erstattet, die anderen nicht. Und die dritten nach einem Widerspruch,
5. Abrechnung 3,5%: Bei mir standen zwei allgemeine Sätze, bei der Kollegin ein ausführlicher Absatz und im Widerspruchsverfahren noch ne Stellungnahme vom Arzt. Ich habs erstattet bekommen, sie nicht. (Es ging um die gleiche Leistung).
6. etc.

Die Punkte sind schon bei normalen Rechnungen, aber auch bei größeren Krankenhausrechnungen aufgetreten. Bisher gab es dann Fristverlängerungen von den Ärzten und Krankenhäusern. Einen Anspruch darauf gibt es aber nicht. Es ändert auch nicht die Probleme bei der Beihilfe.

Dass die Beihilfe mal wochenlang im Rückstand war oder nicht erreichbar ist, kenne ich zwar auch, aber deshalb kriegt man ja noch lang keine Probleme mit dem Arzt wegen der offenen Rechnung.

[Organisator]

Ich schildere hier ja nur meine persönlichen Erfahrungen. Die Rechnungen waren alle in Ordnung, wie sich auch im Widerspruchsverfahren bzw. sogar Klage herausgestellt hat. Also gibt es eben keine rechtliche Grundlagen und die alleinige Nichtzahlung der Beihilfe oder PKV begründet eben keine Teilzahlungen oder Zahlungsaufschub. "Und man spricht nochmal mit der Beihilfe" und genau dort beißt sich doch die Katze in den Schwanz.

Wenn ich Teile einer Rechnung nicht nachvollziehen kann, bezahle ich sie nicht. Das ist ausreichend Begründung für eine Teilzahlung.

Inhaltlich mache ich mir die Argumentation gar nicht zu eigen - da können die fachlich versierten Stellen (Arzt und Beihilfe) entsprechende Argumente liefern, die ich dann nur weiterleite. Erst dann, wenn dadurch der Konflikt nicht beigelegt werden kann, wäre weiteres zu überlegen.

Ein Vorverfahren kann man immer machen oder auch mal die PKV nach deren Meinung fragen. Bleibt die Beihilfe oder PKV bei ihre ablehnenden Meinung kann man:
- bei kleinen Beträgen selbst bezahlen oder
- bei großen Beträgen den Rechtsweg beschreiten oder
- dem Arzt sagen, dass es nicht mehr gibt.

Kommt immer auf den Einzelfall an - habe noch nicht erlebt, dass Ärzte bei ein paar hundert Euro klagen gehen.

[dae123]

Ein spannendes Urteil zur Thematik:

https://www.zwp-online.info/zwpnews/wirtschaft-und-recht/recht/schadensersatz-wegen-nichtgewaehrung-der-beihilfe

Man kann's also auch drauf ankommen lassen... Wenn man natürlich aber weiterhin bei dem (Zahn)arzt in Behandlung bleiben möchte, wird's schwierig. Genau darin sehe ich das Problem bei dieser Argumentation. Vllt. folgen noch Folgebehandlungen und der jeweilige Arzt oder Zahnarzt ist sehr gut in seinem Bereich und nicht einfach "austauschbar". Zahle ich dann die Rechnungen erstmal nicht und schiebe das Ganze auf die lange Bank?

[Floki]

Ich schildere hier ja nur meine persönlichen Erfahrungen. Die Rechnungen waren alle in Ordnung, wie sich auch im Widerspruchsverfahren bzw. sogar Klage herausgestellt hat. Also gibt es eben keine rechtliche Grundlagen und die alleinige Nichtzahlung der Beihilfe oder PKV begründet eben keine Teilzahlungen oder Zahlungsaufschub. "Und man spricht nochmal mit der Beihilfe" und genau dort beißt sich doch die Katze in den Schwanz.

Wenn ich Teile einer Rechnung nicht nachvollziehen kann, bezahle ich sie nicht. Das ist ausreichend Begründung für eine Teilzahlung.

Inhaltlich mache ich mir die Argumentation gar nicht zu eigen - da können die fachlich versierten Stellen (Arzt und Beihilfe) entsprechende Argumente liefern, die ich dann nur weiterleite. Erst dann, wenn dadurch der Konflikt nicht beigelegt werden kann, wäre weiteres zu überlegen.

Ein Vorverfahren kann man immer machen oder auch mal die PKV nach deren Meinung fragen. Bleibt die Beihilfe oder PKV bei ihre ablehnenden Meinung kann man:
- bei kleinen Beträgen selbst bezahlen oder
- bei großen Beträgen den Rechtsweg beschreiten oder
- dem Arzt sagen, dass es nicht mehr gibt.

Kommt immer auf den Einzelfall an - habe noch nicht erlebt, dass Ärzte bei ein paar hundert Euro klagen gehen.

Nochmal: Die Rechnungen waren aber nachvollziehbar. Die Rechnungen waren auch in Ordnung. Ich habe selber geschrieben, dass es (bisher) bei den Ärzten keine Probleme gab. Darauf kann ich mich aber weder verlassen noch hätte ich einen tatsächlichen Anspruch darauf. Auch ändert das nicht die bestehenden Probleme bei der Beihilfe. Ganz einfach.

P.S.: Ist das eine ausreichende Begründung für Dich persönlich oder auch ein rechtlich haltbare Begründung?

[Floki]

Ein spannendes Urteil zur Thematik:

https://www.zwp-online.info/zwpnews/wirtschaft-und-recht/recht/schadensersatz-wegen-nichtgewaehrung-der-beihilfe

Man kann's also auch drauf ankommen lassen... Wenn man natürlich aber weiterhin bei dem (Zahn)arzt in Behandlung bleiben möchte, wird's schwierig. Genau darin sehe ich das Problem bei dieser Argumentation. Vllt. folgen noch Folgebehandlungen und der jeweilige Arzt oder Zahnarzt ist sehr gut in seinem Bereich und nicht einfach "austauschbar". Zahle ich dann die Rechnungen erstmal nicht und schiebe das Ganze auf die lange Bank?

Danke für das Urteil!

[Organisator]

Nochmal: Die Rechnungen waren aber nachvollziehbar. Die Rechnungen waren auch in Ordnung. Ich habe selber geschrieben, dass es (bisher) bei den Ärzten keine Probleme gab. Darauf kann ich mich aber weder verlassen noch hätte ich einen tatsächlichen Anspruch darauf. Auch ändert das nicht die bestehenden Probleme bei der Beihilfe. Ganz einfach.

P.S.: Ist das eine ausreichende Begründung für Dich persönlich oder auch ein rechtlich haltbare Begründung?

Ich finds nachvollziehbar. Offensichtlich hat hier die Beihilfe vergeigt. Nach meiner Erfahrung ists eher andersrum, dass die Ärzte mehr abrechnen wollen, als GOÄ-konform wäre. Ist aber nur meine Erfahrung.

Rechtlich haltbar ist für mich eher zweitrangig, bei mir kam es noch nie dazu, mich ernsthaft rechtlich mit sowas auseinander zu setzen.

[HalloU2454]

Ich danke Saxum für die wahnsinnig ausführliche Antwort und Berechnungen!
Danke!
Ich werde mir das alles nochmal ganz genau durchlesen und durchschauen.

Hallo Namica,

wie hast du dich in der Zwischenzeit entschieden?

[VaPi]

Die „viel besseren Leistungen“ im Kinderbereich sind auch eher anekdotisch. Die GKV ist sehr sehr großzügig bei Kindern und zahlt so gut wie alles, anders als für Erwachsene.

[Poincare]

Die „viel besseren Leistungen“ im Kinderbereich sind auch eher anekdotisch. Die GKV ist sehr sehr großzügig bei Kindern und zahlt so gut wie alles, anders als für Erwachsene.

Da bin ich auch echt unsicher, gefühlt hat sich bei uns dadurch schon etwas verändert, da wir die Kinder zunächst in der GKV hatten. Aber sicher wissen kann man nicht, ob es an der PKV liegt oder Zufall ist. Aber gerade bei Kollegen in den größeren Städten und bei Fachärzten gibt es klar bezeichnete Unterschiede (unterschiedliche Rufnummern für Privatpatienten, unterschiedliche Wartezimmer, in einem Fall sogar unterschiedliche Etagen in der Praxis).

Das Risiko besteht natürlich, überflüssige Behandlungen zu bekommen, auch da bin ich oft unsicher, ob es das nun braucht oder nicht. Aber so viele Ultraschalls zur Nachkontrolle haben wir zu GKV-Zeiten sicher nicht angeboten bekommen.