[BY] Beihilfeergänzungstarif bei OP in Privatklinik

[larakat]

Guten Abend,

ich hoffe mein Thema ist hier richtig: Ich bin zu 50% beihilfeberechtigte Beamte in Bayern und habe bald eine OP in einer Privatklinik (medizinisch notwendiger Eingriff an der Nase, also keine kosmetische OP ).
Ich bin schon so weit, dass die Beihilfe wohl nicht "ihren" kompletten Anteil übernehmen wird.
Nun hat mich mein Mann vollkommen vewirrt und gemeint, dass ich evtl. auf den Kosten, die über die Leistung(en) der Beihilfe hinausgehen, sitzen bleibe (ist das erste Mal, dass ich operiert werde).
Meiner Meinung nach übernimmt die PKV den Rest, in den Versicherungsbedingungen habe ich dazu folgendes gefunden:

"Honorarvereinbarung
Bei medizinisch notwendiger ambulanter Behandlung durch Ärzte [...] sowie bei medizinisch notwendiger stationärer Behandlung durch Belegärzte gilt:
Erstattet werden verbleibende Mehrkosten aus einer rechtsgültigen Vereinbarung über eine von der geltenden Gebührenordnung abweichende Gebührenhöhe (Honorarvereinbarung), für die nur deshalb aus dem vereinbarten Grundtarif kein Leistungsanspruch oder kein Anspruch auf Beihilfe besteht, weil sie die Höchstsätze der gültigen Gebührenordnung übersteigen."

Im Juristendeutsch bin ich leider nicht ganz so versiert. Von daher hoffe ich, dass ihr mir helfen könnt, oder noch sonstige Hinweise habt, vielen Dank!

[Amtsschimmel99]

Wieso soll die Beihilfe nicht übernehmen? Verlangt die Klinik überhaupt Gebühren über den Höchstsatz der GOÄ (3,5facher Satz), sodass eine Honorarvereinbarung nötig wird?

[Saxum]

Das Stichwort ist "Privatklink", also ein Krankenhaus das in der Regel nicht als Krankenhaus nach § 108 SGB V anerkannt ist und auch nicht unbedingt nach dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet - das ist nicht vergleichbar mit einer privatärztlichen Honorarvereinbarung.

§ 28 Absatz 2 BayBhV

Anderes ausgedrückt, bei Indikationen nach Fallpauschalen greift Satz 1 und bei allen anderen Indikationen Satz 2 des benannten Absatzes. Die erste Frage ist also, ob hier eine Indikation nach den Fallpauschalen vorliegt oder nicht - davon hängt dann die jeweilige prozentuale Höhe der Erstattungen ab.

Alles was darüber hinaus geht ist dann "selbst zu tragen".

Ich weiß nicht welcher konkrete Tarif bei welcher private Krankenversicherung hier abgesichert worden ist, aber eine "Honorarvereinbarung" ist nicht gleichzusetzten mit den "Allgemeinen Krankenhauskosten".

Der zitierte Passus würde nur eine Honorarvereinbarung beim Arzt ambulant übernehmen und bei Belegärzten. Belegärzte sind regulär niedergelassene Ärzte, die in einer Klinik nicht angestellt sind, aber dort Betten gebucht haben um da mit Unterstützung der Krankenhausstruktur Patient*innen zu behandeln und gegenüber dem Krankenhaus auch natürlich diese Leistungen bezahlen.

Gibt es noch einen anderen Passus, der stationäre Behandlungen umfasst, etwa im Wahltarif Krankenhaus?

Eine Honorarvereinbarung ist nur erforderlich bzw. kommt zum tragen, wenn Behandlungssätze über den 3,5 fachen Faktor vereinbart und abgerechnet werden sollen. Das betrifft aber jetzt wie erwähnt die privatärztliche Behandlung und inkludiert nicht die Allgemeinen Krankenhausleistungen.

Das beste was ich empfehlen kann ist, sich einen Kostenvoranschlag von den voraussichtlichen Kosten geben lassen und es zumindest bei der Privaten Krankenversicherung einzureichen um eine definitive Aussage zu erhalten, ob und in welcher Höhe seitens der Krankenversicherung die Kosten erstattet werden würden.

Bei der Beihilfe kann man diese auch einreichen, aber es besteht meines Wissens nach keine Auskunftspflicht (?) bzw. es wird ggf. dann auf die Beihilfeverordnung verwiesen.

[larakat]

Das hat mir sehr geholfen, danke! Ich werde von einem Belegarzt operiert und habe den selben Passus auch bzgl. stationärem Aufenthalt gefunden.
Falls die Klinik also über Höchstsatz abrechnet (Was nicht gesagt ist ), übernimmt meine PKV den Rest

[Casa]

Das hat mir sehr geholfen, danke! Ich werde von einem Belegarzt operiert und habe den selben Passus auch bzgl. stationärem Aufenthalt gefunden.
Falls die Klinik also über Höchstsatz abrechnet (Was nicht gesagt ist ), übernimmt meine PKV den Rest

Bei einer OP oder anderen teureren Behandlungen empfiehlt es sich, die Leistung nach Kostenvoranschlag von der Beihilfestelle vorab genehmigen zu lassen.