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Pkv Öffnungsklausel

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Woife:
Hallo Zusammen

hat hier schon jemand Erfahrung mit der Öffnungsaktion bzw. der Öffnungsklausel der PKV? Es geht um die Verbeamtung beim Bund / Bundeswehr.

Meine Freundin ist schwerbehindert aufgrund chronischer Krankheit und bekommt so denke ich mal keinen normalen PKV Tarif.

Sie hat ja dann beim Bund 50 Prozent Beihilfe und bräuchte dann eine PKV. Somit bliebe dann ja nur die Öffnungsaktion mit max. 30 Prozent Aufschlag.

Unterscheiden sich die Öffnungstarife der verschiedenen Versicherer wie Debeka usw. oder bieten die alle nur die Leistungen wie die der Beihilfe?

Weiß jemand ob man da dann auch noch irgendwie einen Beihilfeergänzungstarif bekommt?

Kann es mit dem Öffnungstarif dann dazu führen, dass man auf Kosten sitzen bleibt die man dann selbst tragen muss, wenn der Arzt zu hoch oder viel abrechnet?

Finden das alles sehr undurchsichtig und kompliziert. Vor allem, wenn man liest, dass wenn man eine falsche Anfrage stellt, dass man dann bei dem Versicherer "gefangen" ist usw.

clarion:
Hallo,

ich bin über die Öffnungsklausel bei der Debeka. Dei Debeka soll immer grundsätzlich die vollen 30% Aufschlag nehmen, die übrigen Versicherer, nehmen evtl. weniger. Den großen Beihilfeergänzungstarif und Wahlleistungen gibt es bei der Debeka nicht, wenn man die Öffnungsklausel zieht. Wohl aber einen kleinen Beihilfeergänzungstarif (Tarif BG): Der deckt eigentlich nur Zähne ab und hat noch ein paar unwesentliche Gimmicks wie die Auslandsreisekrankenversicherung. Dafür ist er aber auch nicht so furchtbar teuer.

Bei mir, ebenfalls mit 50% Beihilfeberechtigung sieht das so aus, dass die Debeka bisher immer die Hälfte aller Kosten übernommen hat. Ich hatte da bisher auch noch keinen Stress, dass die Ärzte überhöhte Gebührensätze haben wollten. Die Beihilfelücke macht sich dann so bemerkbar, dass ich für so ziemlich jedes Medikament und meine Hilfsmittel, die 5 Euro Abzug durch die Beihilfestelle habe. Ich habe nicht nur für die Neubeschaffung den Abzug, sondern auch für jede Reparatur bzw. Ersatzteil. (Reparaturen bzw. Ersatzteile sind bei der GKV zuzahlungsbefreit). Trotz allem ist die PKV deutlich günstiger als die GKV.

Eine Schwerbehinderung allein macht noch keine Öffnungsaktion, wohl aber die mit der Schwerbehinderung verbundenen Kosten, wie Medikamente und Hilfsmittel.

Der Bund bietet m.W. keine pauschale Beihilfe an. Evtl. wäre es auch noch ein Weg, dass man darauf spekuliert, dass auch der Bund die pauschale Beihilfe einführen wird. Etliche Länder haben diese inzwischen eingeführt oder stehen kurz vor einer Einführung.

Saxum:
Hallo,

um hier nochmals clarion aufzugreifen, bzw. auf die Frage einzugehen: Die Freundin erhält den normalen PKV Beamten-Tarif wie auch jeder andere andere mit einem Beamtenstatus. Das ist in aller Regel der Grundtarif und sofern der Bund / Bundesland auch Zweibettzimmer / Privatarzt anbietet, dann auch Zweibettzimmer / Privatarzt. Das kann hier beim Bund als Dienstherrn bejaht werden.

Der einzige "Nachteil" ist hier, dass neben dem Risikozuschlag gegebenenfalls der Beihilfeergänzungstarif verzagt wird oder falls die Versicherung es anbietet es zumindest einen "abgespeckten" (Zahn- und Auslandsreiseschutz) gibt. Das ist aber an und für sich per se nichts dramatisches, denn wenn wir uns auf dem Niveau der Beihilfeleistungen bewegen wird die Absicherung in den meisten Fällen 100% sein, ganz genau wie bei allen anderen Kolleg*innen.

Das beibehält auch beispielsweise etwaige Selbstbeteiligungen, Pflicht zu Generika bzw. Festbeträgen bei Medikamenten und Zahnersatz mit 60% des RE Betrags. Ein Beihilfeergänzungstarif hätte hier halt meistens eben insoweit abgeholfen, dass es in diese "Lücken" eingesprungen wäre. Dabei geht es in den allermeisten Fällen um die Thematik des Zahnersatzes oder auch ggf. Implantaten. Die verbliebenden 40% des Rechnungsbetrages für Zahnersatz (also Material- und Laborkosten nicht Zahnarztkosten) welches die Beihilfe nicht berücksichtigt sollte man dann ggf. zurücklegen oder anderweitig absichern.

Das sind beispielsweise bei fiktiv herbeigezogenen 5.000 € Material- und Laborkosten sowie einem Beihilfesatz von 50% aus 60% des Rechnungsbetrags dann eine Restsumme von 1.000 €, bei 1.500 € Beihilfe und 2.500 € PKV. für die Material- und Laborkosten. Implantate werden im übrigen aber nur bis zu 2 pro Kiefer, also 4 insgesamt übernommen.

Ich glaube die einzige Versicherung, soweit mir bisher bekannt ist, für PKV/Beihilfeversicherte die diese Restkosten abdecken ist wohl der Tarif DentOptimal der Würzburger Versicherung. Damit lässt sich dann wohl der Erstattungssatz der PKV bis auf zu 25% "aufstocken". D.h. man könnte dann sagen dass man dann theoretisch insgesamt bis zu 75% der Zahnleistungen so absichern kann - ohne Zusätzliche Gesundheitsfragen.

Bei einem Beihilfesatz von 50% und der Beihilfefähigkeit von 60% des RE Betrags würde eine solche zusätzliche Absicherung mit 20% ausreichen um dann einen 100% Erstattung zu erhalten - wenn ich nicht daneben liege. Könnt ihr euch ja selbst beraten lassen, ich habe damit keine Erfahrungen aber hatte mal dort angefragt und zumindest die Auskunft erhalten, dass Beihilfeberechtigte wohl auch sich dort versichern können, es käme wohl nur darauf an dass ein PKV Versicherung besteht.

Für Einbettzimmer kann man ja dafür das Krankenhaustagegeld entsprechend abschließen bzw. wählen oder man zahlt es halt selbst aus der laufenden Besoldung bzw. Rücklagen. Das kostet glaube ich je nach Krankenhaus so zwischen 60 - 120 € pro Tag davon zieht man ja die Erstattung des Zweibettzimmers ab und dann wären es so Restkosten von 20 - 60 € pro Tag die man selbst zahlen müsste oder via KH-Tagegeld absichert.

Kurtagegeld etwa z.B. via KKUR der DKV ohne Gesundheitsfragen

Auslandskrankenversicherung kann man ja etwa beispielsweise beim Automobilclub oder anderer Anbieter absichern. Hier eine Erwähnung am Rande, innerhalb Europas ist man ohnehin idR 100% Beihilfe+PKV Versicherungstechnisch abgesichert so "als würde man sich in Deutschland aufhalten", jedoch z.B. Rückführungskosten ist meistens nur PKV seitig. Wobei es gibt glaube ich einige PKV Tarife die haben diesen Schutz im Grundtarif zu 100% ohne prozentualen Unterschied dabei. Halte ich aber für nicht so wichtig, das kann man anderweitig absichern.

Zack hat man sich schon selbst einen Beihilfeergänzungstarif gebastelt

Daher kann man einen guten und bezahlbaren Beihilfeergänzungstarif ergattern, auch einen abgespeckten - der die vorgenannten Leistungen beibehält oder besser noch darüber hinausgeht - why not take it. Wenn nicht kein Schaden, kann man sich auch ggf. "selbst basteln".

Was ich letztendlich sagen will, die Grundabsicherung ambulant und stationär wird nicht schlechter sein wie bei jedem anderen Beamten und auf Beihilfeniveau immer 100% betragen.

Und ja Clarion hat recht, die Debeka schlägt bisher meiner Kenntnis nach gerne ohne Differenz die vollen 30% auf. Diese Erfahrung habe ich auch selbst machen müssen und andere Krankenversicherer haben mir hierfür nur 5%-15% als Risikozuschlag dargelegt. Daher sind anonyme Risikovorabfragen stets zu machen und auch die Grundtarife zumindest etwa beispielsweise bei Hilfsmitteln (offener Katalog, keine Beschränkungen) und sonst auch anderer Bedingungen zu prüfen etwa dass es keine Sachkostenliste bei Material- und Laborkosten gibt oder Höchstsätzen bei Zahnersatz etc. In diesen kleinen Punkten unterscheiden dann die Grundtarife. Die ja grundsätzlich besser leisten können als die Beihilfe - aber ansonsten wie gesagt auf "Beihilfeniveau" sollte immer 100% zu erreichen sein.

Etwaige Eigenbeteiliungen sind ja auch gedeckelt, so ist es z.B. 10 € / Tag Krankenhaus für max 28 Tage im Jahr, 14,50 Euro wenn man ein Zweibettzimmer nimmt (für beides dann eben z.B. KH-Tagegeld von 25 € / Tag bzw. zB 50 € / Tag bei Wunsch nach Einbettzimmer und/oder man zahlt es selbst/Rücklagen) sowie mind. 5 € bis max. 10 € pro Medikament und Hilfsmittel. Bei Medikamenten muss man eben Berücksichtigen, dass hier GKV Festbeträge genommen werden, also sollte man sich Generika bei der Apotheke geben lassen - nur wenn es keine Generika gibt oder die Gesundheit es nicht anderes zulässt gehen auch reguläre noch patentgeschützte Medikamente.

Aber wie erwähnt unbedingt anonyme Risikovorabfragen durchführen oder durchführen lassen via Honorarberater*in - nur so kann man stressfrei und in aller Ruhe vergleichen und weiß was die jeweiligen Versicherungen leisten würden bzw. wie hoch die Risikozuschläge wären etc.

Saxum:

--- Zitat von: Woife am 06.01.2024 17:19 ---Kann es mit dem Öffnungstarif dann dazu führen, dass man auf Kosten sitzen bleibt die man dann selbst tragen muss, wenn der Arzt zu hoch oder viel abrechnet?

Finden das alles sehr undurchsichtig und kompliziert. Vor allem, wenn man liest, dass wenn man eine falsche Anfrage stellt, dass man dann bei dem Versicherer "gefangen" ist usw.

--- End quote ---

Weiter hierzu: Wie bereits ausgeführt, führt der Öffnungstarif keineswegs dazu dass man einen "schlechteren Tarif" hat, etwa beispielsweise, dass einem nur der "Basistarif der PKVen" zur Verfügung stünde. Die Erstattung mti dem Grundtarif und der Beihilfe umfasst in der Regel mindestens eine Kostenerstattung des Regelsatzes bis 2,3 und in begründeten Fällen auch bis zu 3,5. Begründete Fälle bedeutet, dass der Arzt auf der Rechnung den höheren Satz von 2,3 bis 3,5 begründen muss, das ist auch so in der GOÄ vorgegeben. Hier ist also wichtig zu schauen dass die PKV im Grundtarif bis 3,5 (Höchstsatz) leistet - das tun die meisten.

Über die Höchstsätze hinausgehende Gebühren bedürfen ohnehin einer klaren eindeutigen separaten Honorarvereinbarung zwischen Arzt und Patient. Hier weiß man also vorher dass "höhere Sätze" berechnet werden würden und man hätte diesen zugestimmt. Das muss man nicht machen, gegebenenfalls muss man dann einen anderen Leistungserbringer suchen. Wenn man es doch macht dann würde die Beihilfe/PKV dann etwa nur maximal den 3,5 fachen Satz erstatten und den darüber hinausgehenden Teil trägt man dann selbst.

Falsche Anfrage im Sinne der Öffnungsaktion -> anonyme Risikovorabfrage: Ich verweise hierzu mal auf meine Beiträge anynome Risikovorabfragen 1 und anynome Risikovorabfragen 2 sowie zu den Gründen einer anynomen Risikovorabfrage 3.

Woife:
Vielen Dank für die ausführlichen Infos.

Wie geht man denn vor bei den anonymisierten Risikoanfrsgen?

Man schreibt die verschiedenen PKV an und gibt direkt irgendwelche Vorerkrankungen formlos an oder muss man ein Formular oder Fragebogen anfordern welchen man dann ohne Angabe eines Namens ausfüllt? Woe funktioniert denn die ganze Kommunikation? Per Email? Weil per Post müsste ich ja auch einen Namen oder Adresse angeben.

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