[Allg] Meinungen zur Debeka - Ist sie wirklich so schlecht?

[Saxum]

Wenn wir uns erstmal den Tarif "B" der Debeka anschauen und hier Nummer 6 Heilmittel, dort den letzten Absatz anschauen heißt es "Zugrunde gelegt werden Aufwendungen bis zur jeweils beihilfefähigen Höhe".

Da die Debeka in den AVB und dem Tarif selbst sich nicht auf die Höchstsätze des Bundes bezieht, kann man es wohl mEn insoweit interpretieren - dass hier "spiegelbildlich" die Sätze erstattet werden, welche die Beihilfe eben als beihilfefähig anerkannt hat.

Da die Beihilfe bei Kat95 "alles" als beihilfefähig anerkannt hat, hat man hier eben wohl entsprechend übernommen.

Hätte die Beihilfe im gegenteiligen Fall einen Teil als nicht beihilfefähig anerkannt, etwa weil es über den Höchstsatz hinausgeht, hätte die Debeka wohl nach Nummer 6 hier auch nichts "darüber hinaus" erstattet. Nur eben soviel im prozentualen Sinne wie die Beihilfe als beihilfefähig anerkannt hat.

Hier käme es also bei den Heilmitteln mEn auf die Beihilfe an und ist keine Garantie für eine 100% Erstattung des gesamten Rechnungsbetrages.

Die Debeka hat zwar eine Klausel in den Tarifen B und BC, die "freiwillige Leistungen des Versicherers" bei der GOÄ, GOZ, GebüH oder GOP als "Kann-Leistung" ermöglichen, man hat also auf die Mehrleistungen keinen Anspruch. Für die Heilmittel ist es im Tarif B drin, im Tarif BC nicht. Diese Mehrleistungen werden natürlich nur erstattet, wenn es dem Versicherer gut geht und er Laune hat - also eine freiwillige Kulanzleistung.

Es ist dabei auch nicht gesagt, dass diese sich etwa auf die Gebühren oder die generelle Erstattung von üblichen Leistungen an sich beziehen. Die andere Interpretation dieser Klausel ist meines Wissens nach auch, dass diese sich wohl nur auf "Analogleistungen" nach § 6 Abs. 2 GOÄ beziehen sollen. Da der Wortlaut "Für Leistungen, die nicht der GOÄ, GebüH, GOP oder der GOZ entsprechen" darauf hinweisen kann, dass es sich um "Fremde Leistungen" handeln würde, die eben dort nicht explizit aufgeführt wären, also sogenannte Analogleistungen. Angeblich soll diese Klausel dazu führen, dass dadurch diese Analogleistungen, obwohl diese generell normalerweise durch die GOÄ ermöglicht wären, nur auf Kulanz des Versicherers erstattet werden.

Gemeint ist hier der Abschnitt "Anmerkung zu A bis E und G bis J" Nummer 4.

Selbst wenn wir hier also etwa bei den Heilmitteln wohlwollend doch auslegen würden, dass die Debeka ab und zu "den Höchstsatz überschreitenden Teil" im Tarif B aus Kulanz erstatten würde, so wird das hier natürlich nur zum prozentualen Teil erstattet und da der Tarif BC es nicht vorsieht würde die "Beihilfe-Lücke" übrig bleiben.

[Fragmon]

(...)
Selbst wenn wir hier also etwa bei den Heilmitteln wohlwollend doch auslegen würden, dass die Debeka ab und zu "den Höchstsatz überschreitenden Teil" im Tarif B aus Kulanz erstatten würde, so wird das hier natürlich nur zum prozentualen Teil erstattet und da der Tarif BC es nicht vorsieht würde die "Beihilfe-Lücke" übrig bleiben.

Viel geschrieben aber vermutlich gleicher Inhalt.
@Kat95 magst du verraten in welchem Bundesland du tätig bist und wie hoch die Kosten für die Behandlung waren? Ich kann es mir nach wie vor nicht vorstellen, da die Debeka sich strikt an die Kostensätze der Beihilfe hält.

[Saxum]

Viel geschrieben aber vermutlich gleicher Inhalt.
@Kat95 magst du verraten in welchem Bundesland du tätig bist und wie hoch die Kosten für die Behandlung waren? Ich kann es mir nach wie vor nicht vorstellen, da die Debeka sich strikt an die Kostensätze der Beihilfe hält.

Der letzte Punkt den du hier zitierst bezieht sich auf Teile die die Beihilfe nicht erstattet, im ersten Absatz habe ich bereits meine Ansicht erläutert, dass die Debeka vermutlich laut den Versicherungsbedingungen das gleiche anerkannt wie die Beihilfe es als beihilfefähig ansieht und sich dabei z.B. nicht auf Höchstsätze des Bundes bezieht.

Da Kat95 geschrieben hat, dass die Beihilfe "alles anstandslos anerkannt" hat, hat die Debeka wohl das gleiche gemacht und das gleiche erstattet. So kommen wir auf 100% Erstattung heraus.

In meinem Text sind also zwei verschiedene Situationen hinterlegt.

Aber ja vielleicht mag Kat95 mehr ausführen.

[Kat95]

Ich wollte hier jetzt keinen Grundsatzdiskussion draus machen
Sondern lediglich dem Themenersteller mitteilen, dass ich die Debeka nicht als so schlecht ansehe, wie man manchmal liest und dass bei mir auch schon Kosten übernommen wurden, mit denen ich nicht gerechnet habe.

@fragmon: Dir hier die genauen Kosten der Behandlung zu posten nützt dir nicht mehr, als nochmal zu sagen, dass die Kosten pro Behandlung auf der Rechnung höher war, als die Sätze, die die Beihilfe eigentlich laut Ihrer Aufstellung zahlt. Pro KG und manueller Therapie lagen die aber ca. um 3-5€ höher als der eigentlich beihilfefähige Satz.

Ich gehe aber auch davon aus, dass es so ist wie Saxum es darstellt. Da die Beihilfe die höheren Kosten übernommen hat, hat dies auch die Debeka getan, nachdem ich den Beihilfebescheid nochmals eingereicht habe.
Warum die Beihilfe die Kosten in der Höhe übernommen hat, kann ich nicht sagen. Ich bin aber auch nicht böse drum 

[NRW83]

Ich hab auch quasi nur positive Erfahrungen mit der Debeka gemacht.

Im Hinblick auf die hier immer wieder angesprochene Physio war es auch bei mir so, dass die Debeka exakt den Satz, den mir auch die Beihilfe erstattet hat, gezahlt hat. Ein kleiner "Trick": Der beihilfefähige Satz für die verschiedenen Physiobehandlungen ist etwas unterschiedlich; für Krankengymnastik gibt es das Wenigste, für manuelle Therapie das Meiste. Wenn man sich also manuelle Therapie verschreiben lässt, bei der man natürlich auch Übungen machen kann, erhält man sowohl von Beihilfe als auch Debeka mehr (ganz genau erinnere ich die konkreten Summen nicht mehr, aber die 45 Minuten Physio kosteten knapp über 30 Euro und der Beihilfesatz für manuelle Therapie lag knapp unter 30 Euro und für KG nochmal 2-3 Euro darunter, was sich aber natürlich läppert). Es war auch bei beiden kein Problem, dass ich mir die Physio irgendwann nur noch vom Hausarzt hab verschreiben lassen (1,5 Jahre lang immer wieder ein - bei mir auch wirklich notwendiges - neues Rezept über 10 Stunden geholt, keiner hat gemeckert).

Bei der Brille haben mich Debeka und Beihilfe mal etwas genervt, da ich mir bei der ersten Einreichung die (schon ewig bestehenden recht hohen) Stärken vom Optiker hab bestimmen lassen und sie deswegen nicht zahlen. Bei der ersten Brilleneinreichung braucht man ein ärztliches Attest, dann bekommt man aber auch viel wieder.

Kleinere Fehler, die in all den Jahren nur 2-3x vorgekommen sind, konnte ich immer telefonisch klären und bekam schnell den Rest.

Was genau der Beihilfeergänzungstarif ist, habe auch ich - trotz der vielen Erklärungsversuche hier - immer noch nicht richtig verstanden. Aber auch ich habe ihn und kann über die Debeka nichts schlechtes sagen.

[Saxum]

Die Debeka ist dem Grunde nach nicht schlecht, natürlich - aber es gibt natürlich auch andere gute Versicherer. In der Regel wird man mit den allermeisten Versicherern gute Erfahrungen machen wenn man einen kompetenten Sachbearbeiter*in hat und es jetzt kein spezifischer Sonderfall oder schwere Erkrankung ist. Da trennt sich dann meistens die Spreu von Weizen.

Jedenfalls zum Beihilfeergänzungstarif, wenn du es noch nicht verstanden hast NRW83 am Beispiel einiger Leistungen der DeBeKa.

Auslandsreise:
Man fliegt außerhalb der EU, etwa in die USA. Die Beihilfe erstattet nur die Kosten in der Höhe so wie diese in Deutschland angefallen wären zu 50%, die PKV zahlt die anderen 50% voll. Es verbleibt also eine Lücke, weil die medizinischen Kosten in den USA höher sind als vergleichbar in Deutschland. Diese Lücke bei Krankenbehandlung im Ausland stopft der Beihilfeergänzungstarif.

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel:
Die Beihilfe erstattet aufgrund der Vorschriften nicht für "nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel", also beispielsweise Ibuprofen oder Erkältungsmittel oder Hustensaft. Die PKV zahlt es im Grundtarif, es bleibt also eine Differenz der fehlenden 50% der Beihilfe. Hier springt der Beihilfeergänzungstarif auch ein, so dass diese zu 100% erstattet werden.

Zahnersatz:
Verbliebende Restkosten die die Beihilfe nicht erstattet hat, weil diese grundsätzlich etwa nur 60% des Rechnungsbetrags bei Zahnersatz als beihilfefähig anerkennt. Die fehlenden 40% werden hier dann gestopft.

Soweit verstanden? Es gibt natürlich je nachdem auch bessere oder schlechtere Beihilfeergänzungstarife im vergleich zur Debeka. Was mir hier beispielsweise nicht gefällt ist, dass Hilfsmittel "nur bis zur beihilfefähigen Höhe" erstattet werden - also meinem Verständnis nach, wenn etwa die Beihilfe für Hörgeräte nur 1.500 € als beihilfefähig anerkennt, kriegt man auch nur insgesamt von Beihilfe und PKV max. 1.500 € obwohl das Hörgerät vielleicht 2.500 € gekostet hat.

Ich persönlich finde bei den Ergänzungstarifen folgende Punkte grundsätzlich wichtig "Hilfsmittel - ohne Begrenzung", "Zahnersatz", "nicht beihilfefähige Arzneimittel", und ggf. "Heilmittel". Über alles andere kann man streiten, selbst Vorsorgen, aus der laufenden Besoldung zahlen oder anderweitig unabhängig von der Erforderlichkeit eines Beihilfeergänzungstarifs abschließen bzw. dieser ist nicht immanent wichtig. Diese Info ist auch wichtig für diejenigen die nur über die Öffnungsaktion reinkamen und daher eventuell leider keinen Beihilfeergänzungstarif bekamen.

Hoffe das konnte etwas weiterhelfen beim Verständnis der Beihilfeergänzungstarife?

[Beamter]

Heilmittel wäre ein wunder Punkt.

Im Ballungsräumen, mit hohen Mieten und Lohnkosten liegen die Sätze für z. B. Manuelle Therapie oft deutlich höher als die Beihilfesätze, die sich an der GKV orientieren. Hier leistet die Debeka (auch trotz BC oder BG) nur bis zur beihilfefähigen Höhe. Das muss man einfach wissen um es beim Behandler anzusprechen (trotz bestehender Preisliste für PKV/Selbstzahler) oder einen der wenigen suchen, die die Sätze der GKV für Beihilfeberechtige auch anwendet.

Soll jetzt nicht die Debeka schlecht machen, das ist bei einigen Tarifen anderer Versicherer ebenfalls so. Ist nur ein Beispiel wo man tatsächlich mal auf einiges an Geld sitzen bleiben kann.

[Kat95]

Das Problem der PKV ist aus meiner Erfahrung heraus auch einfach das "Cherry Picking", dass diese betreiben können. Es gibt sicher bessere Versicherungen mit besseren Leistungen in den Ergänzungstarifen. Aber nicht alle, die sich privat versichern müssen, haben die volle Auswahl aus einen Tarifen. Das war bei mir so und da hat mir die Debeka einfach das beste Angebot gemacht im Gegensatz zu anderen Versicherungen. Und bis jetzt bin ich zufrieden und hoffe, dass bleibt auch so

[Fragmon]

Heilmittel wäre ein wunder Punkt.

Im Ballungsräumen, mit hohen Mieten und Lohnkosten liegen die Sätze für z. B. Manuelle Therapie oft deutlich höher als die Beihilfesätze, die sich an der GKV orientieren. Hier leistet die Debeka (auch trotz BC oder BG) nur bis zur beihilfefähigen Höhe. Das muss man einfach wissen um es beim Behandler anzusprechen (trotz bestehender Preisliste für PKV/Selbstzahler) oder einen der wenigen suchen, die die Sätze der GKV für Beihilfeberechtige auch anwendet.

Soll jetzt nicht die Debeka schlecht machen, das ist bei einigen Tarifen anderer Versicherer ebenfalls so. Ist nur ein Beispiel wo man tatsächlich mal auf einiges an Geld sitzen bleiben kann.

Vorteil daran ist aber dann auch, dass man so nicht die Luxusbehandlungen anderen Mitglieder/innen mitfinanzieren muss. Bezüglich der Beitragstabilität bin ich sehr zufrieden.

[Poincare]

Die Frage ist ja, worüber die Beschwerden sind, und ob das jeweils für einen selbst ein Problem wäre.

PKV übernimmt alles immer ohne "Probleme" - gut für die Abwicklung (weniger Ärger), u.U. schlecht für die Beitragsstabilität.
PKV versichert ohne Risikozuschlag - gut für Personen, die sonst einen Risikozuschlag bezahlen müssen, schlecht für Personen, die keinen Risikozuschlag bezahlen müssen, da sie ja so die Risiken der ggf. riskanter zu versicherten mittragen.

Ich hatte mich damals gegen die DEBEKA und für die DBV entschieden, und nach einem Monatelangen Antragsverfahren bin ich dort zufrieden versichert. Die Einreicheplattform finde ich etwas mühsam (ist jetzt noch mühsamer geworden), aber Abrechnungstechnisch klappt alles, und die Beiträge sind zumindest in den letzten Jahren sehr stabil. Wirklich beurteilen kann man das natürlich erst nach langen Versicherungsjahren, und dann ist es zu spät für die Entscheidung und auch nicht unbedingt übertragbar auf die Generationen danach.

Man kann nur nach bestem Wissen und Gewissen entscheiden, es verbleibt ein Restrisiko.

[LehrerBW]

Ich hab grad richtig Ärger mit der Debeka, weil sie sich weigert meinen Anästhesisten bei ner OP zu bezahlen.
Behauptet es wäre eine Wahlleistung
Richtig nervige Sache grad.

also ich wurde 3x mit Vollnarkose operiert und das war nie ein Thema bei der Debeka, auch nicht während des Studiums mit echt geringen Prämien.
Da brauchts vielleicht noch etwas mehr Info in deinem Fall, warum ein Anästhesist plötzlich eine Wahlleistung sei?

Ich bin jedenfalls seit 20 Jahren sehr zufrieden mit der Debeka, und kann in den 5-6 Jahren mit eingereichten Rechnungen auch nichts Negatives berichten. Auch mein Berater ist fair und rät mir auch klar, wenn ich besser woanders einen Vertrag abschließen sollte.

Es war eine Nasennebenhöhlen OP. Hatte da ne wachteleigroße Zyste in derNasennebenhöhle.Und die debeka wollte dann den Anästhesisten nicht bezahlen weil ich keinen Tarif für private stationäre Behandlung hab.
Dabei war der Anästhesist kein Privat- sondern der Belegarzt.
Nach nem dreifachen Schriftwechsel haben sie es dann aber bezahlt.

[freundlicherauslaender]

Ich hätte eine Frage zu diesen Beihilfeergänzungstarifen.

Wenn es Bedingungen der PKV gibt, dass sie das abdeckt, "was die Beihilfe nicht abdeckt", kennt die PKV dann schon alle Regeln?

Sollte man die Kosten immer bei der Beihilfe beantragen, 2+ Monate auf die Ergebnisse warten (Scherz, aber auch nicht so viel, BW ist jetzt ein Chaos) und erst dann die Ergebnisse der Beihilfe bei der PKV einreichen?

Wie funktioniert das?

[Saxum]

Das ist relativ einfach, grundsätzlich reicht man bei der PKV dann den Beihilfebescheid mit ein. Anhand dessen kann die PKV sehen was bisher erstattet worden ist und gemäß ihrer Tarifbedingungen für den Ergänzungstarif den verbliebenden Rest bezahlen.

Was auch in der Regel geht gleichzeitig bei der Beihilfe und der PKV einreichen, dann kriegt man zumindest das erstattet was beide erstatten würden und dann reicht man den Beihilfebescheid bei der PKV ein für die verbliebenen Restkosten.