[HB] PKV zahlt, aber Beihilfe nicht

[yogiii]

Hallo zusammen,

ich bin Beamter in Bremen und beziehe in diesem und letzten Jahr ärztliche Dienstleistungen, die von der PKV bezahlt werden, von meiner Beihilfe jedoch nicht. Das war mir vorher auch soweit klar, sodass ich entsprechend die Hälfte selbst tragen muss. Insgesamt beträgt mein eigener Anteil bereits mehrere Tausend €.

Als ich kürzlich mit einer Arbeitskollegin darüber gesprochen habe, erzählte diese mir, dass sie in ihrer PKV einen Passus hat, dass im Falle einer Nichtleistung der Beihilfe die PKV entsprechend den gesamten Rechnungsbetrag (ausnahmsweise) übernimmt. Sie wusste leider nicht mehr den Fachbegriff dafür.

Bevor ich jetzt bei meiner PKV nachfrage und/oder meine (mehrseitigen & alten) Vertragsunterlagen durchstöbere:
- Ist euch so ein Sachverhalt bekannt bzw. gibt es einen Fachbegriff dafür? Dann kann ich gezielt danach suchen und/oder bei meiner PKV nachfragen
- Ist das ein üblicher Passus im Bedingungswerk oder eher ein Sonderfall - gibt es Erfahrungswerte?

Schonmal besten Dank!

[Matze1986]

Müsste der Baustein Beihilfeergänzungstarif sein, übernimmt 100% der Restkosten. Gibt es im aktuellen Tarif bei der Barmenia.

[yogiii]

Schonmal Danke für die schnelle Antwort, das hat mir geholfen.

Mit dem Fachbegriff habe ich in meinen Unterlagen meinen Beihilfeergänzungstarif gefunden und eben bei meine PKV angerufen:
Die Mitarbeiterin musste den kompletten Abschnitt selbst kurz überfliegen und teilte mir nach 1-2 Minuten mit, dass meine ärztliche Dienstleistung von der normalen Leistung der PKV (also die tariflichen 50 %) getragen werden, aber nicht über den Beihilfeergänzungstarif abgesichert ist.

Da es um viel Geld geht möchte ich mich damit (noch) nicht zufrieden geben. Für konkretere Hilfe muss ich wohl mehr ins Detail gehen:
Es geht um die Behandlung in einer Kinderwunsch-Klinik. Da ich als "Verursacher" identifiziert wurde, laufen die Kosten über meine Versicherungen. Meine Frau ist 41 Jahre alt: Die PKV zahlt bis 45 Jahre, die Beihilfe nur bis 40 Jahre. Daher die Überlegung bzgl. des Beihilfeergänzungstarifs.

Ich habe meinen Beihilfeergänzungstarif hier angehängt. Unter Nr. 3 steht erstmal, dass alle stationären Behandlungen übernommen werden. Im dritten Absatz wird m. E. auf weitere (auch ambulante) Aufwendungen eingegangen. Bei uns handelt es sich um ambulante ärztliche Leistungen, die jeweils mit der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden.

Über fachkundige weitere Einschätzungen wäre ich dankbar, bevor ich nochmals nachfrage.

[Magda]

Wenn Kinderwunschbehandlungen grundsätzlich bis zum Alter von 45 Jahren lt. Versicherungsbedingungen übernommen werden und es nicht weitere Einschränkungen im Vertragswerk gibt, würde ich davon ausgehen, dass der Beihilfeergänzungstarif hier greifen müsste. Ich bin allerdings keine Versicherungskauffrau.

[Casa]

Welche gemäß Vertrag erstattungsfähige Aufwendung soll hier vorliegen?

Im Übrigen ist ein Behilfeergänzungstarif kein Beihilfeersatztarif.

[yogiii]

Erstmal Danke für die bisherigen Rückmeldungen.

@Casa:
Die große Frage ist, wie sich Nr. 3 "Aufwendungen für Wahlleistungen" lesen lässt.
Absatz 1: stationäre Behandlung => liegt nicht vor, da alles ambulant ist.
Absatz 2: Wahlleistungen bzgl. Zimmerbelegungen im Krankenhaus => nicht relevant
Absatz 3: "Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten ärztliche Leistungen sowie Leistungen durch (...), wenn sie gemäß der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) (...) berechnet werden. Die Leistungen werden bis zu den jeweiligen Höchstsätzen der Gebührenordnung gezahlt. (...)

Interpretationsmöglichkeit A von Nr. 3 Absatz 3: Der ganze Passus Nr. 3 bezieht sich nur auf stationäre Behandlungen => das wäre aber ja wahnwitzig, da in Nr. 7 Ambulante Aufwendungen "weitere Leistungen", die nicht nach GOÄ abgerechnet werden können aufgeführt sind. Also Leistungen, die nicht nach GOÄ abgerechnet werden können, sprich Zusatzleistungen darüber hinaus.

Interpretationsmöglichkeit B von Nr. 3 Absatz 3:
Der Passus bezieht sich allgemein auf ärztlichen Leistungen, die nach GOÄ abgerechnet werden. Dies ist bei uns der Fall: Alle Leistungen der KiWu wurden in den Rechnungen gemäß GOÄ abgerechnet.

Ich werde einfach mal eine schriftliche Anfrage/Antrag stellen und sehen, welche Rückmeldung ich erhalte.

[ich1974]

Auch die GKV zahlt in der Regel nur 50 % der KIWU Leistungen, hier ist immer ein Eigenanteil zu tragen. Ist sehr teuer, spreche aus Erfahrung. Die Altersgrenzen sind in der Regel bei Männern 50 Jahre und bei Frauen 40 Jahre.

[Casa]

Erstmal Danke für die bisherigen Rückmeldungen.

@Casa:
Die große Frage ist, wie sich Nr. 3 "Aufwendungen für Wahlleistungen" lesen lässt.
Absatz 1: stationäre Behandlung => liegt nicht vor, da alles ambulant ist.
Absatz 2: Wahlleistungen bzgl. Zimmerbelegungen im Krankenhaus => nicht relevant
Absatz 3: "Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten ärztliche Leistungen sowie Leistungen durch (...), wenn sie gemäß der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) (...) berechnet werden. Die Leistungen werden bis zu den jeweiligen Höchstsätzen der Gebührenordnung gezahlt. (...)

Interpretationsmöglichkeit A von Nr. 3 Absatz 3: Der ganze Passus Nr. 3 bezieht sich nur auf stationäre Behandlungen => das wäre aber ja wahnwitzig, da in Nr. 7 Ambulante Aufwendungen "weitere Leistungen", die nicht nach GOÄ abgerechnet werden können aufgeführt sind. Also Leistungen, die nicht nach GOÄ abgerechnet werden können, sprich Zusatzleistungen darüber hinaus.

Interpretationsmöglichkeit B von Nr. 3 Absatz 3:
Der Passus bezieht sich allgemein auf ärztlichen Leistungen, die nach GOÄ abgerechnet werden. Dies ist bei uns der Fall: Alle Leistungen der KiWu wurden in den Rechnungen gemäß GOÄ abgerechnet.

Ich werde einfach mal eine schriftliche Anfrage/Antrag stellen und sehen, welche Rückmeldung ich erhalte.

Die Wahlleistungen beziehen sich einzig auf die in Abs. 1 genannte stationäre Behandlungen.

Abs. 1 regelt was erstattet wird. Wahlleistungen bei stationären Behandlungen.
Abs. 2 regelt was eine Wahlleistung ist.
Abs. 3 regelt den Umfang der Erstattung der Wahlleistung.

In den weiteren Absätzen 4-6 geht es auch allein um stationäre Behandlungen.