Rechnung für Behandlung / Beihilfe zahlt nicht

[Wasserkopp]

Guten Tag,

folgender Sachverhalt:

Familie (Vater DO-Angestellter, Beihilfeberechtigt), Tochter 5 Jahre (80% Beihilfe). Wird bei einem sozialpädiatrischen Zentrum vorstellig wegen Verdachts auf Autismus-Spektrum-Störung. Hinweisgeber war die Kita.

Im dortigen Zentrum dauert alles ewig, aufgrund von Überlastung ewig keine Termine, dann Erstgespräch und viiiel später Diagnostik. Ergebnis: Kein Autismus.

Jetzt das "Problem". Es wurde keine gültige Patientenvereinbarung geschlossen (hat das Zentrum vergessen und gleichzeitig mit den Rechnungen verschickt). Die Rechnungen enthalten "Pauschalen" wie 250 EUR pro Quartal sowie in der Vereinbarung den Hinweis, dass die Beihilfe vermutlich nicht zahlt. Ein Beihilfeergänzungstarif besteht nicht. PKV: Debeka.

Lt. erster Recherche kann diese Vereinbarung ungültig sein, wenn im Nachhinein erfolgt.

Auszug Vereinbarung: https://www.directupload.eu/file/d/8624/8vlmy9vo_jpg.htm
Auszug Rechnung: https://www.directupload.eu/file/d/8624/oy5vu6ja_jpg.htm

Beihilfe: "Gemäß Anlage 3 zu §§ 18 bis 21 BBhV Behandlungen, die zur schulischen, beruflichen oder sozialen Anpassung oder Förderung bestimmt sind, sowie psychologische Maßnahmen, die der Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte dienen nicht beihilfefähig sind."

Meine Fragen:

• Könnte man eine Bescheinigung vom Kinderarzt oder ähnliches vorlegen, damit die Beihilfe etwas zahlt?
• Ist die Vereinbarung ungültig? Wenn ja, welche Folgen hätte das im Sinne des Rechnungsbetrags?
• Gibt es hier Hinweise/Tipps was am Besten getan oder nicht getan werden sollte?

Vielen Dank für die Unterstützung. Falls es noch Infos braucht, kann ich auch gerne noch die Antwort der Beihilfe ergänzen.

[shimanu]

Wir haben auch bereits häufiger das SPZ aufgesucht.
Bei der Beilhilfe habe ich lediglich die Rechnungen (Pauschalen) eingereicht und es wurde stets alles bezahlt (NRW).

Die Behandlung im SPZ zählt als ambulante Behandlung (wie z. B. Besuch beim Kinderarzt). Der von dir zitierte Auszug der Beihileverordnung bezieht sich m. E. auf andere Behandlungsmaßnahmen.

Reiche einfach die Rechnung bei deiner Beihilfe / PKV ein und schaue, ob sie zahlen. Aus eigener Erfahrung kann ich nur sagen, dass dies bei uns bislang immer anstandslos gezahlt wurde.

[Wasserkopp]

Ok, dann probiere ich das die Tage mal. Ich hatte ja ansonsten noch die Hoffnung, dass ich die Rechnungen einfach "anfechten" kann wegen der fehlenden Patientenvereinbarung.

Aber mal sehen. Vielen Dank für deinen Hinweis. So hätte ich es dem Grunde nach auch eingeschätzt.

[shimanu]

Alternativ erst einmal die Rechnung nicht bezahlen und unmittelbar einreichen und bei Ablehnung mit dem SPZ diskutieren 

[Wasserkopp]

Alternativ erst einmal die Rechnung nicht bezahlen und unmittelbar einreichen und bei Ablehnung mit dem SPZ diskutieren 

Das ist der Plan - Geld nachzahlen ist leichter als zurückholen ;-)

[Casa]

Ok, dann probiere ich das die Tage mal. Ich hatte ja ansonsten noch die Hoffnung, dass ich die Rechnungen einfach "anfechten" kann wegen der fehlenden Patientenvereinbarung.

Woher nimmst du die Aussage?

Für PKV-Patienten besteht m. W. keine Notwendigkeit der schriftlichen Vereinbarung von Leistungen. Eine konkludente Vereinbarung (Kind behandeln lassen) reicht aus. Es kann zwar ein Willensmangel bei der konkludenten Einwilligung vorliegen, da der Private / Patient keine Leistung in Anspruch nehmen möchte, deren Kosten er nicht von Beihilfe und PKV ersetzt verlangen kann. Das ist aber eine Tatsche, die sich allein in der Sphäre des Patienten bewegt, womit der Patient das Risiko trägt, dass die Kosten nicht von Dritten erstattet werden.


Anders sieht es bei GKV-Patienten aus, die eine Privatleistung in Anspruch nehmen. In Anbetracht der Leistungsaufstellung mit Verweis auf eine pauschale Berechnung im SGB V erscheint mir eine reine Privatleistung unwahrscheinlich. Abgesehen davon besteht ausweislich des Schreibens eine Vereinbarung mit dem Verband der PKV e. V., den Landesverbänden der Kranken- und Ersatzkassen und ein Einvernehmen mit den Beihilfestellen.
Fraglich ist nur, ob jedwede Beihilfestelle (=Bund, Land, Kommune) umfasst ist, damit auch der für dich zuständige Bund, und ob deine PKV Mitglied im Verband der PKV ist.


Rechnung einreichen und abwarten.

[BalBund]

@Casa: Gemäß § 2 der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) darf der Arzt mit einem  Wahlleistungs-/Privatpatienten eine Honorarvereinbarung schließen.

Tut er dies nicht, so ist er an die GOÄ - Ziffern gebunden. Da vorliegend eine ärztliche Leistung abgerechnet wurde kommt ohne entsprechende Honorarvereinbarung eine Abrechnung als "Behandlungspauschale" mMn nicht in Betracht. Eine solche Vereinbarung kann zudem niemals rückwirkend gelten, wenn die Praxis das also versäumt hat, nun ja...Pech.

Für den therapeutischen Anteil gilt:
Entweder der mit dem Patienten vereinbarte Behandlungspreis oder die ortsübliche Vergütung im Sinne des § 612 BGB. Zum ortsüblichen Entgelt hat die Rechtsprechung bereits vor Jahren Grundsätze dahingehend entwickelt, dass der Behandler bei persönlichen Leistungen den 2,3-fachen und bei Sachleistungen den 1,8-fachen Ersatzkassentarif geltend machen kann.

[Casa]

@Casa: Gemäß § 2 der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) darf der Arzt mit einem  Wahlleistungs-/Privatpatienten eine Honorarvereinbarung schließen.

In § 2 Abs. 2 S. 2 GOÄ steht

Dieses muß neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten

.

Die Pauschale scheint mir keine abweichende Gebührenhöhe zu sein. Andernfalls müsste nach GOÄ-Ziffern und entsprechenden Steigerungssätzen abgerechnet werden und nicht pauschal.

[BalBund]

Grundsätzlich spricht nichts gegen eine Pauschale, diese ist auch im 120 Abs. 2 und 3 SGB V eindeutig als Möglichkeit vorgesehen

Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden

Trotzdem entbindet das nicht davon, vor Behandlung einer entsprechenden Vereinbarung abzuschließen. Unterbleibt dies, so besteht der Vergütungsanspruch höchstens in der (beihilfefähigen) Höhe, die der gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie festgelegt hat.