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[BY] Reihenfolge? Beihilfe - GKV - priv. Zusatzversicherung

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Amtsschimmel99:
Hallo,

meine Kinder sind über meine Frau in der gesetzlichen Familienversicherung krankenversichert, haben über mich als Beamten einen 80%-Beihilfeanspruch (auch als GKV-Mitglieder gilt kein strenger Sachleistungsverweis für berücksichtigungsfähige Kinder, anders als hier öfters behauptet wird. Ich reiche öfter ambulante Privatrechnungen bei der Beihilfe ein und dort ist die Familienversicherung in der GKV bekannt) und ich habe für sie außerdem vor Längerem eine private Krankenhauszusatzversicherung abgeschlossen.

Dass ich mich nicht bereichern darf ist klar, nur ist mir nicht klar, in welcher Reihenfolge ich die Krankheitskosten abwickeln/einreichen muss.

MUSS ich erst die GKV, dann die Beihilfe und dann die priv. ZV um Kostenerstattung ansuchen?

D. h. z. B. Krankenhaus rechnet allg. Krankenhauskosten direkt mit GKV ab, GOÄ/GOZ-Chefarztkosten-Rechnung schicke ich an die Beihilfe (80%) und danach schicke ich die Rechnung zusammen mit dem Beihilfebescheid und bitte um Erstattung der Restkosten (20%) an die pZV?

Oder kann ich auch direkt bzw. erst an die pZV und dann mal sehen, was diese ggf. nicht übernimmt und die pZV-Abrechnung zusammen mit der GOÄ-Abrechnung dann an die Beihilfe?

Am liebsten wäre es mir, wenn ich versicherte Leistungen direkt (ohne Beihilfe)  mit der pZV abrechnen könnte, da hier 100% der verbleibenden Kosten nach GKV-Abrechnung erstattet werden. In den Tarifbestimmungen findet sich darauf kein Hinweis.

Ich bin mir sicher, wenn ich pZV und Beihilfe fragen würde, würden beide auf den jeweils anderen als vorrangigen Leistungserbringer verweisen…

Bevor die Ratschläge kommen: Eine „richtige“ (substitutive) Krankheitskostenversicherung für die restl. 20% ist derzeit schwierig.

Dankeschön!

Grüße

Gewerbler:
Also für mein Verständnis hätte die Beihilfe mit der GKV und privaten Zusatzversicherung überhaupt nix zu tun. Also alles nur bei der Zusatzversicherung einreichen, denn dafür hat man die doch abgeschlossen? Du nutzt das, soweit ich verstehe, eher wie eine Beihilfeergänzungsversicherung?

Alternativ (wie du schreibst aber aus Gründen schwierig): private beihilfekonforme Restkostenversicherung über 20 %, dann eben "klassisch" mit Beihilfe und PKV.

Dritte Möglichkeit: GKV - sofern möglich - auf einen kostenbasierten Tarif umstellen, dann könnte der auch mit der Beihilfe funktionieren evtl. Löst aber dann wieder nicht das Problem, ob die private Versicherung dann die GKV ergänzt oder Beihilfeergänzung ist oder...

Saxum:
Das ist fast ein "Henne-Ei-Problem", aber es müsste meiner Ansicht nach tatsächlich so sein, dass prinzipiell davon auszugehen ist, dass die Beihilfe als letztes erstattet. Die Beihilfe ist dem Grunde nach ja keine reguläre "Krankenversicherung", die auch im Markt der privaten Krankenversicherungen mitmischt – mal von der Beteiligung an den Verhandlungen (Gebührenordnungen, Heilmittelverzeichnisse, Höchstsätze etc.) abgesehen.

Zunächst müsste die GKV in der Leistungspflicht sein (sei es durch Sachleistungen oder das § 13 SGB V Kostenerstattungsverfahren) und anschließend würde die Zusatzversicherung die verbliebenen Restkosten der GKV auffangen.

Sollten dann noch weitere Restkosten verbleiben, kann hier gegebenenfalls eine Erstattung durch die Beihilfe von 80 % der Restkosten stattfinden, sofern die Aufwendungen tatsächlich beihilfefähig sind.

Die Beihilfe fungiert also sinnbildlich gesehen als Rest-Rest-Kostenstelle, welche nur zu 80% erstattet. Eine "Eigenbeteiligung" von 20% verbleibt also in jedem Falle, sollte aber nach zweimaliger Restkostenerstattung in der Regel tragbar sein.

Soweit meine Auffassung.

Amtsschimmel99:
Danke Euch für Eure Einschätzungen! Eine Vorschrift dazu existiert wahrscheinlich genauso wenig wie in dem Fall, wenn msn mehrere Schaden-Versicherungen zur Absicherung der selben Sache abgeschlossen hat?!

Hintergrund ist, dass ich nach Geburt für kleines Geld eine private Krankenhauszusatzversicherung mit Tagegeld abgeschlossen habe, die die verbleibenden Restkosten nach GKV für Wahlarzt und 1-Bett-Zimmer zu 100% übernimmt. Hinzu kommt mittlerweile (seit meiner Übernahme ins Beamtenverhältnis) der Beihilfeanspruch.

Insofern nicht wieder irgendwas bei der Versicherung doch nicht erstattungsfähig ist, kann ich mir die Einreichung der Rest-Rest-Kosten bei der Beihilfe (hoffentlich) sparen.

Ich würde die Kinder auch lieber direkt für 20% günstig substitutiv versichern (schon damit sie den „Status“ als Privatversicherte genießen könnten) aber dafür müssen sie durch die Gesundheitsprüfung. Zwar nichts tragisches in der Krankengeschichte aber - wie wohl bei den meisten Kindern - Arztbesuche wegen allem möglichen en masse. Hat jemand Erfahrungen, ob die Risikoprüfung bei Kindern legerer oder anders abläuft als bei Erwachsenen? Reicht vlt. die Kopie des U-Untersuchungsheftes und/oder ein Kinderarztattest?

Danke und liebe Grüße

clarion:
Man muss den Gesundheitsfragebogen ausfüllen. Originalbelege muss man eigentlich nicht einreichen, Wenn keine chronischen Erkrankungen oder Behinderungen vorliegen, müsste die Versicherung problemlos möglich sein. Wegen Impfungen oder Schnupfen wird es keine Risikozuschläge geben.

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