Leistungsbereitschaft der Debeka

[AngestellterBeamter]

Bei mir steht eine Höhergruppierung an nach der ich mich voll privat versichern kann. Aufgrund einer Anwartschaft kann ich nur zur Debeka gehen, ohne Ausschlüsse oder Aufschläge.

Daher würde ich gerne mal wissen, wie die Leistungsbereitschaft dort ist. Bezahlen die, mit Abschluss entsprechender Tarife (N plus NC), alles oder kommts immer wieder vor, dass sie sich sträuben einzelne Posten zu bezahlen oder ganze Rechnungen abzulehnen und man am Ende auf den Kosten sitzenbleibt? Dabei geht es ausschließlich um Leistungen, die von Arzt verordnet wurden und keine IGeL-Sachen.

Konkretes Beispiel wäre die Behandlung von Diabetes mit Mounjaro. Ich hatte mich da mit meinem Diabetologen unterhalten und er erzählte, das seine Privatpatienten alle nur mit Insulin behandelt werden. Mounjaro würden die Privat-Kassen nicht bezahlen. Er konnte natürlich keine Details nennen um welche Versicherungen es ging oder ob die Beihilfe involviert waren.
Bei über 1000€ Behandlungskosten im Monat für Mounjaro wäre das schon sehr relevant. Der Versicherungsvertreter sagt natürlich "Alles was der Arzt verschreibt und nach GÖA abrechenbar ist, bekommen Sie erstattet".

Anderes Beispiel: Laut Vertrag wird der 2.3fache Satz bezahlt, mehr nur in begründeten Einzelfällen. Begründen die Ärzte das nach eurer Erfahrung ausreichend dass es da (so gut wie) nie zu Problemen kommt oder kommts häufiger vor, dass der Arzt den z.B. 3.5fachen Satz haben will, die Kasse aber nur den 2.3fachen zahlen will und man dann zwischen den Parteien hin und her rennen muss? Das war bei meinem Opa bei der Postbeamtenkrankenkasse nämlich so.

[jeto]

Grundsätzlich kann ich sagen, dass die debeka bei mir ausnahmslos alles Bisherige übernommen hat. Ich möchte aber behaupten, dass hierbei keine "exklusiven" Behandlungen gemacht worden sind.
Ansonsten hilft fragen, gerade bei speziellen, vorhersehbaren Behandlungen, und das am besten vor Vertragsabschluss.

[Magda]

Ich bin seit über 10 Jahren bei der Debeka versichert und bisher wurde alles anstandslos übernommen, auch Rechnungen mit 3,5-fachem Satz (ohne gesonderte Begründung vom Arzt) und darunter 2 Geburten mit einem normalen Kaiserschnitt und einem Notkaiserschnitt und vorangegangener teurer Pränataldiagnostik.

Lief alles einwandfrei. Es kam bisher nur einmal vor, dass eine Rechnung vom SB übersehen wurde, aber da reichte es, kurz darauf hinzuweisen und der Rest wurde umgehend nacherstattet.

[AngestellterBeamter]

Vielen Dank für eure beiden Antworten. Das stimmt mich ja schonmal positiv dass man im "Alltag" nicht ständig der Erstattung hinterher laufen muss!

Ich hatte schonmal unverbindlich nachgefragt und da leider keine allgemeingültige Antwort erhalten bei Mounjaro in der Form von "Bei Diabetes erstatten wir natürlich auch Mounjaro, wenn der Arzt das für sinnvoll erachtet und verschreibt". Es kam sowas zurück wie "In der Regel erstatten wir alles, in Einzelfällen kann es aber auch zu Leistungsverweigerungen führen. Genauere Angaben können wir nur machen wenn Sie die Rechnung einreichen.".

Hatte das natürlich anonym angefragt. Habe etwas Angst, dass die Debeka doch noch Gründe findet, warum sie mich trotz Anwartschaft nicht versichert wenn sie vorher wissen, dass ich Kosten in Höhe von über 1000€ im Monat, nur für Mounjaro, verursache. Vor allem da der monatliche Beitrag bereits geringer ist.

[PiratJack1991]

Moin,

aus eigener Erfahrung mit der Debeka BKK kann ich sagen, dass ich bisher 2 Probleme mit Ihr hatte:
1. Meine Frau und ich sind zur Debeka BKK gewechselt bevor wir geheiratet haben, Sie war bis dahin Hartz IV Empfängerin. In dem Monat der Hochzeit hätte Sie den Folgeantrag stellen müssen, was wir nicht getan haben, weil ja nicht mehr nötig durch die Hochzeit.
Die Debeka BKK wollte die Familienversicherung nicht anerkennen und wollte ein Auflösungsbescheid vom Jobcenter haben, die keins ausgestellt haben, weil es ja nicht aufgelöst wurde, sondern einfach ausgelaufen ist. Der Schriftwechsel ging mehrmals hin und her, bis ich einen Anwalt eingeschaltet habe.
2. Unsere Hausärztin wollte im ersten Schritt vor der Magen-Verkleinerung bei uns beiden Mounjaro verschreiben (Meine Frau Diabetes; ich nicht). Meine Frau hat Mounjaro bekommen (wegen dem Diabetes), ich nicht, weil die Krankenkasse keine Life-Style-Produkte übernimmt. Naja dann kam trotzdem zweimal die Magen-OP, mit jeweils über 8.000 Euro

Mit der Debeka (Ohne BKK) also dem reinen Versicherungsverein (Tatsächlich getrennte Firmen) hatte ich bisher nur einmal ein Problem, nämlich ist mal wohl eine Zahnarzt-Rechnung nicht von der Debeka BKK an die Debeka weitergegeben worden, sodass ich die Erstattung der Zahnreinigung nicht bekommen habe. Ich hatte dann meinen Versicherungsvertreter Donnerstags angeschrieben und Montags war das Geld auf dem Konto.

Das sind meine persönlichen Erfahrungen mit der Debeka BKK und der Debeka. Wir haben einen direkten Versicherungsvertreter, der sehr schnell handelt und auch Ehrlich ist. Bis auf einige Versicherungen, die woanders deutlich günstiger sind und bessere Konditionen bieten, sind mittlerweile alle Versicherungen bei der Debeka.

[BalBund]

Die Aussage, dass Mounjaro über 1.000 Euro im Monat kostet ist im Übrigen völliger Blödsinn, aktuell Stand heute je nach Dosierung zwischen 276 und 383 Euro je Monatsdosis, bei Abnahme im 3er sogar noch günstiger.

Wie die Debeka die Bewertung konkret vornimmt - in diesem Fall in Abweichung zu IQWIQ und den Feststellungen des GBA der gesetzlichen Kassen - ist natürlich schwer vorherzusehen. Im Beamtenrecht wäre es ein Ausnahmetatbestand nach § 22 Abs. 4 BBhV, auf dessen Basis wird (nach ärztlicher Bescheinigung) bei einer nicht anders einstellbaren Diabetes mellitus II die Kostenübernahme ermöglicht.

[AngestellterBeamter]

Die Aussage, dass Mounjaro über 1.000 Euro im Monat kostet ist im Übrigen völliger Blödsinn, aktuell Stand heute je nach Dosierung zwischen 276 und 383 Euro je Monatsdosis, bei Abnahme im 3er sogar noch günstiger.

Die 1000€ stammten von meinem Diabetologen ("Sie bekommen Mounjaro für über 1000 im im Monat, da bekommen Sie leider keine Blutzuckermessstreifen mehr bezahlt!"). Laut DocMorris kostet eine 3 Monatspackung mit 15mg 1445€, 481€ im Monat. Nichtmehr mehr als die Beiträge, aber immernoch deutlich über die Hälfte (660€ für Tarif N und NC)

[Magda]

Die Debeka hat mir bisher alles an Medikamenten und Nahrungsergänzungsmitteln erstattet, die ein Arzt auf ein Rezept geschrieben hat und da waren auch schon Injektionen für die Desensibilisierung dabei die 1.000 Euro pro Packung aufwärts gekostet haben.

[was_guckst_du]

...ich bin mittlerweile seit 45 Jahren bei der Debeka privat versichert und hatte nie Probleme mit Beitragserstattungen (seit die Einreichung der Belege seit ein paar Jahren über App möglich ist, erfolgt die Erstattung in der Regel innerhalb einer Woche - während die Beihilfe seit Jahren 4 bis 6 Wochen benötigt, obwohl auch hier eine App zur Verfügung steht)...

...insgesamt ist m. E. die Debeka sehr empfehlenswert... (natürlich gibt es auch preiswertere PKVs, wobei preiswert hier dann wohl auch oft "billiger" bedeutet)...

[mounjaro]

Mit Prädiabetes-Diagnose auf der Rechnung vom Arzt und dem Hinweis Diabetes Typ 2 und Beihilfeergänzungstarife (BE) wurde die Erstattung mit der Begründung von der Debeka abgelehnt:

Erläuterung der Hinweise
1. Hierbei handelt es sich um ein Präparat, das zur Gewichtsregulierung zugelassen ist. Es zählt zu den
Entfettungsmitteln, die gemäß den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht als Arzneimittel gel-
ten und somit von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind.
Diese tarifliche Regelung gilt unabhängig von einer Zulassung als Arzneimittel oder einer ärztlichen
Verordnung.

Die Beihilfe hat bei mir den Anteil bezahlt. Andere private Krankenversicherungen haben bei meinem Kollegen bezahlt. Es war ein Rezept von einem Diabetologen erforderlich.

[clarion]

Gehst Du dagegen an? Begründung wäre ja, dass Du das Mittel nicht nimmst, um abzunehmen sondern um vorliegenden Diabetes zu behandeln.

[mounjaro]

Nach 25 Jahren bei der DeBeKa bin ich von der Leistungsbereitschaft und vom Umgang enteuscht. Aufgrund der Beitragsrückerstattung habe ich in der Vergangenheit selten etwas eingereicht. Probleme mit der Kostenerstattung hatte ich vorher nicht.

In den Versicherungsbedingungen steht:
Zu § 4 Abs. 3 MB/KK 2009: Arzneimittel
Als Arzneien gelten nicht Geheimmittel, Nähr-, Stärkungs- und Entfettungsmittel, kosmetische Mittel, Mineralwässer und Badezusätze

Man muss das Kleingedruckte lesen. Neben Entfettungsmittel sind auch Stärkungsmittel ausgeschlossen. Entfettungsmiitel hatte für mich immer etwas mir Reinigung oder mit Haarewaschen zu tun. Bei der von der DeBeKa vorgenommenen Auslegung bekommt man auf der Intensivstation auch keine Stärkungsmittel. Es wird dann jedes Medikament abgelehnt, weil alles stärkt.

Ich habe meine Konsequenzen gezogen. Bei mir laufen alle Anwärter der Behörde durch. Empfehlungen zu Krankenkassen werde ich keine (mehr) abgeben. Den Vorgang werde ich beim Ombudsmann einreichen.

Das Positive: Das Medikament wirkt. Ich würde es auch selbst bezahlen, Die Gesundheit ist unbezahlbar.  Jetzt bekomme ich sogar 70% von der Beihilfe. Für mich war nicht vorstellbar, dass die Beihilfe den Anteil zahlt und die DeBeKa nicht.Statt dem Debeka Beihilfeergänzungstarif hätte ich ein Debekaergänzungstarif gebraucht.

[clarion]

Bei mir lehnt die Debeka auch manchmal  Zubehör zu meinem Hilfsmittel ab. Wenn ich dem mit Begründung widerspreche, wird doch bezahlt.

Ich würde es versuchen, Begründung Behandlungsziel ist die Behandlung des Diabetes, die Gewichtsabnahme ist ein positiver Nebeneffekt zum Nutzen der Versichertengemeinschaft hinsichtlich der zahlreichen Folgeerkrankungen.

[NWB]

Schon mal versucht, den Beihilfebescheid bei der Debeka vorzulegen, wo das Medikament erstattet wurde?
Wenn die Beihilfe was anerkennt, zieht die Debeka gerne auch mal nach.

[Glockner]

Mein Vertrag bei der Debeka besteht jetzt seit über 36 Jahren.
Im Großen und Ganzen war ich eigentlich immer zufrieden. Bei Abschluss des Vertrages gab es damals auch keine Bausteine/Module aus denen man sich für seine Situation passende Verträge zusammenstellen konnte. Man wurde zum zutreffenden Beihilfesatz versichert - Punkt. Die ganzen Zusätze wie Beihilfeergänzungstarif und dergl. kamen erst Jahre danach.

Der Nachteil alter Verträge aber ist, dass einige Sachen nicht oder nur auf Kulanz erstattet werden, die bei heutigen Abschlüssen in deren Vertrags-Pools mit drin sind. Dies war für bestimmte Hilfsmittel bei einer Krebsbehandlung der Fall - das ist dann genau der richtige Zeitpunkt, um so etwas zu erfahren. :-(
Bei Ablehnung einer Erstattung im Leistungsbescheid wurde aber immer darauf hingewiesen, dass der Beihilfebescheid vorgelegt werden könne, falls von dort eine Erstattung erfolgte. Die dann erfolgte, nochmalige Prüfung einer Leistung führte dann zu einer Erstattung durch die Debeka.

Bei der Nichterstattung gewisser Medikamente mit der Begründung "Geheimmittel etc..." aber fühle ich mich immer eine wenig veräppelt und nicht ernst genommen. Schliesslich sind (in meinem Fall) diese Medikamente vom Arzt verschrieben, um eine bestehende Erkrankung nicht weiter fortschreiten zu lassen. Ehrlicherweise muss ich aber auch zugeben, dass diese nicht von der Beihilfe erstattet werden.