"Eigenanteil" durch die Hintertür

[beamtenjeff]

Zunächst ein wenig Hintergrund: Bundesbeamter, 2 Kinder (mit bei mir privatversichert & Beihilfe)

Ich war heute mit meinen Kindern bei meiner Zahnärztin. Die hatte mich darauf hingewiesen, dass sie seit kurzem eigene Behandlungssätze in Rechnung stellt, da die gesetzlichen Beträge seit den 90ern nicht mehr angehoben wurden und das Ganze für sie nicht mehr wirtschaftlich sei. Man hat also die Wahl, entweder schriftlich akzeptieren, oder sich einen neuen Zahnarzt suchen.

Aus Erfahrungen mit einer Logopädin mit gleichem Vorgehen, weiß ich, dass die Beihilfe sich bei der Erstattungsfähigkeit streng an die gesetzlichen Lage/Beträge orientiert und dann nur entsprechend einen Teil erstattet. Damals sind wir auf ca. 20% des Rechnungsbetrages als "Eigenanteil" sitzen geblieben, da die Beihilfe nichts darüber hinaus und selbst die Krankenkasse nur einen kleinen Teil übernommen hat (meine PKV ist aber sehr gut, lehnt so gut wie nie etwas ab - war das 1. Mal). Die Krankenkasse hat sich auch darauf berufen, dass hier außerhalb der gesetzlichen Norm gerechnet wird.

Nun erschleicht sich bei mir folgender Gedanke:
Erwartet uns Beamte hier für die nächsten Jahre ein Eigenanteil durch die Hintertür, der schleichend eingeführt wird und mit der Zeit immer größer wird? Ich meine, vermutlich werde alle Ärzte früher oder später so verfahren. Hat jemand anderes damit Erfahrungen oder sich Gedanken gemacht?

Falls das Problem, welches ich hier sehe, tatsächlich größeren Ausmaß hat, wäre das neben der nicht vorhanden aA die nächste große Klagewelle. Oder übersehe ich etwas?

[Eukalyptus]

Was heißt „eigene Behandlungssätze“? Typischerweise werden erhöhte Geldforderungen über de Multiplikationsfaktor (z.B. von 2,3 auf 3,5) realisiert.

[clarion]

Also meine Ärzte verlangen bisher maximal das 3,5fache, was mit entsprechender Begründung von Beihilfe und PKV akzeptiert wird.

[beamtenjeff]

Was heißt „eigene Behandlungssätze“? Typischerweise werden erhöhte Geldforderungen über de Multiplikationsfaktor (z.B. von 2,3 auf 3,5) realisiert.

Das heißt, dass die Beträge zur Abrechnung selbst bestimmt werden, der Multiplikator hat damit nicht direkt was zu tun. Es geht um den Basis-Satz. Wie gesagt, angeblich wurde an diesen Beträgen seit den 90ern nichts angepasst.
Selbiges habe ich von einer Psychotherapeutin auch schon mal gehört - sie meinte sie verdient an privaten deutlich weniger als gesetzlichen.

Kann doch nicht sein, dass ich der einzige bin, der jetzt schon zum 3. Mal damit zu tun hat bei 3 unterschiedlichen Anlaufstellen?!

[Hortensie]

Ich sehe das Problem auch.
Die Behandler werden immer mehr abrechnen und sich nicht an die Sätze halten. Lohnsteigerungen gibt es in der freien Wirtschaft auch, sobald die Lebenshaltungskosten steigen.

Ich bin pensionierte Landesbeamtin in BW und schwerkrank:
Bei der Podologie zahle ich schon lange rd. 10 bis 15 Euro pro Termin mehr als das, was die Beihilfe u. die Debeka erstatten. Man muss auf dem Land froh sein, überhaupt einen Podologen zu finden!

ABER:
Die Debeka hat in ihrem Tarif (abgeschlossen 1977) viele Leistungen erst gar nicht erst drin. Physiotherapie, Logopädie, Reha (ambulant oder stationär) und wenn ich mich nicht irre, Podologie auch, stehen nicht im Tarif. Kuren werden mit einem lächerlichen Satz auf Taschengeld-Niveau bezuschusst.
Auch die erstattungsfähigen Kosten für einen Rollstuhl -auch für einen E-Rollstuhl-  (1200 DM) sind seit mindestens den 1980iger Jahren nicht gestiegen.

Nur die Podologie nehme ich in Anspruch, weil ich meine Fußnägel nie mehr selbst schneiden kann.
Die anderen Therapien sind mir zu teuer, wenn ich diese versteckten Eigenanteile selbst bezahlen soll.
Mir wurde das erst bewußt, als ich vor 2 Jahren vergeblich in meinem Tarif aus 1977 danach suchte.

Ich sollte bei meinem Krankheitsbild lebenslang Physiotherapie machen. GKV-Versicherte tun das teils 3 bis 5 mal die Woche.
Die Fahrkosten (bei Rollstuhlpflicht das Taxi!) zu Ärzten u. Therapien werden wiederum von der Beihilfe nicht bezahlt bzw. nur dann (bei Arztfahrten), wenn ich das Merkzeichen aG oder Pflegegrad 3 hätte, was ich beides noch nicht habe. Fahrten zu Therapien werden ab 1.1.26. von der Beihilfe BW in keinem Fall mehr bezahlt!
Die GKV zahlt Fahrten zu Therapien bei Merkzeichen aG oder Pflegegrad 3 aber durchaus über "Ausnahmegenehmigungen" (wie ich in einem Forum erfahren habe).

Die Debeka zahlt nur Fahrkosten zum Arzt (und nicht zu Therapien) und das nur, wenn ich jedes Mal eine Bescheinigung über meine Gehunfähigkeit vorlege.

Ich würde, wenn ich es heute nochmals zu entscheiden hätte, nie mehr als Beamtin zum Staat gehen. Allein der Zeitaufwand für Beihilfe u. Debeka ist, wenn man schwer krank ist, viel zu gigantisch. Diese verschwendete Zeit wäre sinnvoller eingesetzt für Erholung und Therapien bei einem Schwerkranken.

[Kingrakadabra]

Vielleicht handelt es sich dann um eine Honorarvereinbarung? Da muss aber schriftlich zugestimmt werden und der Arzt muss erklären, warum und wieso der Satz die 3,5 übersteigt. Ist aber nur eine Vermutung. Ich weiß aber nicht, ob man sich gegen sowas "wehren" kann. Die Begründung "hoher Aufwand" bei 3,5fachem Satz ist ja schon komisch.

Manche Versicherung übernehmen ja über dem Höchstsatz glaub ich, da hat man dann wsl. "Glück". Die Beihilfe zahlt ja eh "nur" bis 3,5.

[beamtenjeff]

Vielleicht handelt es sich dann um eine Honorarvereinbarung? Da muss aber schriftlich zugestimmt werden und der Arzt muss erklären, warum und wieso der Satz die 3,5 übersteigt. Ist aber nur eine Vermutung. Ich weiß aber nicht, ob man sich gegen sowas "wehren" kann. Die Begründung "hoher Aufwand" bei 3,5fachem Satz ist ja schon komisch.

Manche Versicherung übernehmen ja über dem Höchstsatz glaub ich, da hat man dann wsl. "Glück". Die Beihilfe zahlt ja eh "nur" bis 3,5.

 
Genau, es sind dann Honorarvereinbarungen die gemacht werden. Oder man sucht sich einen neuen Arzt (finde den Witz). Da inzwischen aber sogar normale Zahnärzte davon gebrauch machen, sah ich mich veranlasst diesen Thread hier zu eröffnen. Das hat auch nichts direkt mit dem Multiplikator zu tun, der kommt oben drauf. Ich schätze der Multiplikator wird heute oft als Kompensator missbraucht, damit man überhaupt auf ein realistisches Honorar kommt. Aber irgendwann reicht auch das x3,5 nicht mehr aus. Es geht um die Basis-Beträge je nach Position/Behandlung.
Wenn nun nach und nach alle Ärzte so handeln aufgrund Nicht-Wirtschaftlichkeit (und das wird so kommen), haben wir alle ein großes Problem. Im Prinzip was Hortensie beschreibt, nur dann auch für andere Fachbereiche geltend.

Macht euch doch mal einen Spaß und fragt mal eure Ärzte, ob die Honorare mal gesetzlich angepasst wurden und wie das überhaupt wirtschaftlich sein kann, wenn diese aus dem letzten Jahrhundert stammen?!

Ich sehe da böses auf uns zu kommen, wenn der Gesetzgeber nicht schnellstens Nachbessert.

[Kingrakadabra]

Ich dachte, bei Honorarvereinbarung geht es nur um den höheren Steigerungssatz, den der Arzt verlangen will (über GOÄ/GOZ). Denke aber, dass dies so wie von dir beschrieben eigentlich nicht gedacht ist.
Die Erklärung, warum für diese Behandlungen dann ein noch höherer Aufwand nötig sein soll, dürfte spannend sein.

Aber es stimmt wohl, im Zweifelsfall zu einem anderen Arzt.

Nachbesserungen bedeuten aber dann wohl wieder Beitragssteigerungen. Also im Endeffekt trotzdem Mehrkosten.

[beamtenjeff]

Ich dachte, bei Honorarvereinbarung geht es nur um den höheren Steigerungssatz, den der Arzt verlangen will (über GOÄ/GOZ). Denke aber, dass dies so wie von dir beschrieben eigentlich nicht gedacht ist.
Die Erklärung, warum für diese Behandlungen dann ein noch höherer Aufwand nötig sein soll, dürfte spannend sein.

Aber es stimmt wohl, im Zweifelsfall zu einem anderen Arzt.

Nachbesserungen bedeuten aber dann wohl wieder Beitragssteigerungen. Also im Endeffekt trotzdem Mehrkosten.

Ja, so oder so läuft das darauf hinaus, das irgendwoher mehr Geld kommen muss. Meine Zahnärztin hat seit ich sie kenne (15 Jahren) keine Honorarvereinbarungen gemacht. Die Not muss offensichtlich inzwischen groß sein.

[Kingrakadabra]

Ich weiß jetzt nicht, ob die Not bei Zahnärzten wirklich groß ist. Ist aber nur Vermutung.

Klar, die Honorare wurden lange nicht mehr angepasst.
Ich wusste aber nicht, dass jeder Arzt eine Honorarvereinbarung abschließen darf. Dachte bis vor kurzem, dass dies nur Chefärzte im KH dürfen.

[lumer]

Dass die GOZ lange nicht geändert worden ist, ist richtig. Ihre letzte Überarbeitung fand jedoch 2011 (Geltung ab 2012), wobei die Punktwerte verschiedenster Nummern angepasst, insbes. erhöht, und neue Nummern hinzugefügt wurden.

Nach § 2 GOZ und § 2 GOÄ dürfen Zahnärzte und Ärzte abweichende Vereinbarungen treffen. Sie müssen dafür jedoch bestimmte Voraussetzungen einhalten. Ich kann mir vorstellen, dass es dafür entsprechende Muster den (Zahn-)Ärztekammern gibt. Wichtig: Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen in keinem Fall von einer Honorarvereinbarung abhängig gemacht werden.

[Hortensie]

Ich dachte, bei Honorarvereinbarung geht es nur um den höheren Steigerungssatz, den der Arzt verlangen will (über GOÄ/GOZ). Denke aber, dass dies so wie von dir beschrieben eigentlich nicht gedacht ist.
Die Erklärung, warum für diese Behandlungen dann ein noch höherer Aufwand nötig sein soll, dürfte spannend sein.

Aber es stimmt wohl, im Zweifelsfall zu einem anderen Arzt.

Nachbesserungen bedeuten aber dann wohl wieder Beitragssteigerungen. Also im Endeffekt trotzdem Mehrkosten.

Die Abrechnungsstellen der Ärzte geben zu den möglichen Begründungen erhöhter Steigerungssätze einige Hinweise im Internet.
Siehe zB hier:
https://blog.pvs-suedwest.de/blog/goae-steigerungsfaktor

Hieraus einige der Vorschläge (es gibt aber noch mehr):
Schwere der Grunderkrankung
Aufwändige Beratung zu verschiedenen Therapieoptionen
Komplizierte Begleiterkrankung(en)
Wechselwirkungsproblematik bei Mehrfachmedikationen
Häufig wechselndes Beschwerdebild
Berücksichtigung umfangreicher Fremdbefunde
Erschwerte Verständigung
Schwierige Differenzialdiagnostik bei unklaren Schmerzzuständen
Erhöhter Zeitaufwand wegen vieler Begleiterkrankungen
etc.

Dem Arzt sollte es eigentlich möglich sein, die häufigsten Gründe für eine Steigerung in der Rechnung zu nennen, zumal er sich diese Gründe schon im PC abspeichern kann.

Wenn man eine Honorarvereinbarung unterschreibt, zahlt man den Teil, der von Beihilfe u. PKV nicht erstattet wird, aber selbst.
Ich würde mir das sehr gut überlegen.
Denn Ärzte können mit den richtigen Begründungen und den richtigen GOÄ-Ziffern das Allermeiste abdecken.
Es gibt aber auch Ärzte, die kennen sich mit der GOÄ nicht aus!

[beamtenjeff]

Ich dachte, bei Honorarvereinbarung geht es nur um den höheren Steigerungssatz, den der Arzt verlangen will (über GOÄ/GOZ). Denke aber, dass dies so wie von dir beschrieben eigentlich nicht gedacht ist.
Die Erklärung, warum für diese Behandlungen dann ein noch höherer Aufwand nötig sein soll, dürfte spannend sein.

Aber es stimmt wohl, im Zweifelsfall zu einem anderen Arzt.

Nachbesserungen bedeuten aber dann wohl wieder Beitragssteigerungen. Also im Endeffekt trotzdem Mehrkosten.

Die Abrechnungsstellen der Ärzte geben zu den möglichen Begründungen erhöhter Steigerungssätze einige Hinweise im Internet.
Siehe zB hier:
https://blog.pvs-suedwest.de/blog/goae-steigerungsfaktor

Hieraus einige der Vorschläge (es gibt aber noch mehr):
Schwere der Grunderkrankung
Aufwändige Beratung zu verschiedenen Therapieoptionen
Komplizierte Begleiterkrankung(en)
Wechselwirkungsproblematik bei Mehrfachmedikationen
Häufig wechselndes Beschwerdebild
Berücksichtigung umfangreicher Fremdbefunde
Erschwerte Verständigung
Schwierige Differenzialdiagnostik bei unklaren Schmerzzuständen
Erhöhter Zeitaufwand wegen vieler Begleiterkrankungen
etc.

Dem Arzt sollte es eigentlich möglich sein, die häufigsten Gründe für eine Steigerung in der Rechnung zu nennen, zumal er sich diese Gründe schon im PC abspeichern kann.

Wenn man eine Honorarvereinbarung unterschreibt, zahlt man den Teil, der von Beihilfe u. PKV nicht erstattet wird, aber selbst.
Ich würde mir das sehr gut überlegen.
Denn Ärzte können mit den richtigen Begründungen und den richtigen GOÄ-Ziffern das Allermeiste abdecken.
Es gibt aber auch Ärzte, die kennen sich mit der GOÄ nicht aus!

Verstehe, danke für die Ausführung. Dann werde ich mit dem Wissen unsere Zahnärztin das nächste mal damit konfrontieren. Tatsächlich gäbe es in der Konstellation mit meinen Kindern vermutlich sogar erschwerte Bedingungen...ich sehe nur nicht ein, dass ich hier die Arbeit zur Recherche und Empfehlung habe - am besten schreibe ich noch die Rechnung selbst. Alles Käse..

[Saxum]

Erstmal @Hortensie

Für "bessere Leistungen" wäre möglicherweise ein Tarifwechsel nach §204 VVG in einen neueren aktuellen Unisex-Tarif eine Überlegung wert. Ich würde hier einfach hier eine Anfrage nach dieser gesetzlichen Norm stellen und dann sollte man ein Angebot erhalten in dem dann konkret aufgeschlüsselt wird was die "Mehr-oder Minderleistungen" im neuen Zieltarif im Vergleich zum bisherigen Alt-Tarif wären und mit welchem Beitrag man zu rechnen hätte.

In der Regel ist es so, dass "gleichwertige Leistungen" in bleiben und "Mehrleistungen" - also Leistungen die im alten Tarif noch nicht vorhanden waren, mit einem Risikozuschlag / Mehrbeitrag ODER einem Leistungsausschluss (nur für die Mehrleistungen! Nicht die gleichen Leistungen) behaftet werden.

Ich würde einfach mal informieren, eventuell ist dann da mit einem aktuelleren Tarif die Situation besser als in einem Alttarif von 1977 mit geschlossenen Katalogen etc.

Solange man nichts unterschriebt, wird auch kein Tarifwechsel vorgenommen - daher kann man sich unverbindlich informieren.

Zweiter Punkt, wenn diese Bemühungen keine Verbesserung in der PKV-Leistung bringen und die medizinische Notwendigkeit für die beihilfefähigen Leistungen vorhanden ist leistet die Beihilfe in der Regel einen höheren Satz dazu. Für Ba-Wü wäre das etwa § 14 Abs. 3 BVO, aber bitte auch den zweiten Satz lesen, die Voraussetzungen müssen so erfüllt sein.

Ansonsten gibt es mit dem Standard- oder Basistarif ja den "Notnagel", wo dann zumindest die gleichen Leistungen sind wie in der GKV und ohne Ausschlüsse etc. allerdings in der Regel auch mit einer Deckelung bei den Sätzen. Ein Wechsel in den Standard- oder Basistarif würde ich auch nur als tatsächlich aller letzte Möglichkeit empfehlen.

Hier kann man im übrigen beispielhaft sehen, wieviel die GKV für die Podologie bezahlt einschließlich der gesetzlichen Zuzahlung. Im Regelfall schenken sich Beihilfe oder GKV sich gegenseitig nichts.

https://thevea.de/wp-content/uploads/2025/07/podologie-gkv-preise-und-zuzahlung-ab-01.07.2025.pdf
https://thevea.de/wp-content/uploads/2025/06/podologie-gkv-steigerungssaetze-ab-01.07.2025.pdf

Die Kostensteigerungen bei den Leistungserbringern werden halt gerne auf Privatpatienten abgewälzt, weil es hier die Möglichkeit gibt das so handhaben zu können, man muss sich aber auch nicht darauf einlassen. Ob das Vorteilhaft ist natürlich je nach Lage unterschiedlich (Land, Stadt, Infrastruktur) etc.

@beamtenjeff
Honorarvereinbarungen könne nicht auf "alle Leistungen" abgewälzt werden, neben den expliziten Voraussetzungen bleibt es "bleibt zu beachten, dass innerhalb einer Honorarvereinbarung nur der Steigerungsfaktor abweichen darf. Es dürfen kein Pauschalhonorar festgelegt oder abweichende Punktzahlen oder--werte genutzt werden (§ 2 Abs. 1 Satz 3 GOÄ)." sowie "Auch wenn eine Honorarvereinbarung die Möglichkeit liefert, eine höhere Vergütung abzurechnen als dies mit dem Höchstsatz der GOÄ üblich wäre, muss trotzdem beachtet werden, dass das ärztliche Honorar weiterhin „angemessen“ zu sein hat. Dazu verpflichtet sowohl § 12 Abs. 1 der Berufsordnung der Ärztinnen und Ärzte als auch das Verbot sittenwidriger Rechtsgeschäfte gemäß § 138 BGB."

Auf keinen Fall unterzeichnen wenn es nicht erforderlich erscheint. Der Arzt kann ja die üblichen Steigerungssätze bis 3,5 mit Begründung machen. Diese "Abzocke" funktioniert leider auch nur, solange willige Patienten dem mitmachen wollen.

[Hortensie]

@ Saxum

Danke für die Hinweise.
Ein Therapeut muss sich nicht an die Beihilfesätze halten. Gerade im ländlichen Raum muss man bei bestimmten Therapien froh sein, wenn man einen Therapeuten findet, der diese anbietet u. der Termine noch frei hat. Dh man hat im Grunde keine Auswahlmöglichkeit, weil es zu wenige Therapeuten gibt.

Die Fahrkosten muss man dabei auch sehen. Wer überhaupt noch selbst fahren kann, wird je nach Entfernung auch ein paar Euro mehr bezahlen.
Wer nicht gehfähig ist, bei dem scheitert eine solche Therapie bereits an den Kosten fürs Taxi, weil Taxis sehr teuer sind und man sich dann überlegen muss, ob man eine an sich nötige Therapie noch durchführen kann oder ob man überhaupt noch zum Arzt gehen kann.
Ich habe oben dazu schon etwas geschrieben.

Ich versuche derzeit, zu klären, wie man als Rollstuhlfahrer zum Arzt oder zu Therapien überhaupt noch kommen kann. Erst wenn ich eine Lösung dafür habe, kann ich an Behandlungen denken. Dabei wären bei mir etliche Untersuchungen dringend nötig wegen evtl. Metastasen etc. etc.
Aber Fälle wie meiner fallen durch alle Raster, weil diejenigen die die Gesetze machen, fachfremd sind u. daher nur für einen Teil der Patienten Regelungen schaffen.