Beihilfeergänzung Debeka BC

[Zock]

Hallo zusammen,

ich möchte hier generell über den Beihilfeergänzungstarif der Debeka diskutieren.

Beispiel Ablehnung der Leistung aus dem Beihilfeergänzungstarifs Brille.

Kosten Gläser 200 Euro.

Aus dem Grundtarif PKV (20%) Erstattung 40 Euro.

Erstattung Beihilfe 80% von max. 110 Euro (beihilfefähig)
88 Euro


Verbleibender Rest: 72 Euro.

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Tarifbestimmung BC:
 9. Beihilfefähige Hilfsmittel
Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Anschaffung, Miete,
Reparatur, Ersatz, Betrieb und Unterhaltung beihilfefähiger Hilfsmittel
(außer Brillen, vergleiche die Nummern 10.1 bis 10.3), Geräte zur
Selbstbehandlung und Selbstkontrolle und Körperersatzstücke bis zur
beihilfefähigen Höhe.
10. Brillen einschließlich Reparaturen
10.1 Brillen (Brillengestelle und Brillengläser), sofern sie nach den
jeweiligen Beihilfevorschriften beihilfefähig sind, bis zur beihilfefähigen Höhe.
10.2 Sofern Beihilfevorschriften keine Beihilfefähigkeit für Brillen
vorsehen, werden bei Aufwendungen – für maximal zwei Brillengläser im Kalenderjahr – Leistungen für Einstärkengläser bis
zu 30 Euro je Glas und für Mehrstärkengläser bis zu 75 Euro je Glas erbracht.
10.3 Wurden für ein Kalenderjahr bereits Aufwendungen nach
Nummer 10.1 erstattet, besteht für das gleiche Kalenderjahr
keine Leistungspflicht nach Nummer 10.2. Gleiches gilt auch im
umgekehrten Fall.

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Aus meiner Sicht folgt hieraus ein Anspruch.

Der Versicherer meint, es bestehe kein Anspruch, da keine beihilfefähigkeit.

Das würde aber meiner Rechtsansicht nach den Tarif ad absurdum führen, da ich mir aktuell dann keine Fälle vorstellen kann, wo er überhaupt leistet.

Meinungen?

[Beamter]

Bundesland/Beihilferecht?

[BeamterimNorden]

Hallo,

dieser Passus bei der Debeka ist richtig 

Er bedeutet nämlich (so habe ich es verstanden), dass der BC nur dann einspringen würde, sofern Du nicht die als beihilfefähige Höhe deklarierte Summe (hier 110 €) mit der Erstattung der Beihilfe und des "normalen PKV-Tarifs" erreicht hättest. Dann würde der BC bis zu den 110 € (insgesamt) auffüllen.
Da Du hier schon drüber bist nach Beihilfe und PVK (B), erstattet der BC nichts mehr.

Leider habe ich die Bedeutung dieses unscheinbaren Passus auch erst nach Abschluss gecheckt...

VG

[Panel1]

Hallo,

der Begriff Beihilfeergänzungstarif ist für mich auch irreführend. Er deckt nämlich nicht sämtliche Kosten ab, die die Beihilfe nicht übernimmt.

Vielmehr hat er genau definiert was er über Beihilfeniveau abdeckt. Das ist z. B. bei Zahnersatz oder Behandlungen im Ausland der Fall.

Von manchen Leuten wird auch der Begriff so erklärt, dass der Haupttarif - hier B mit 20% - auch nur 80% von maximal 110 Euro erstattet und der BC dann auf die genannten 40 Euro auffüllt. Also du dann aus beiden Tarifen Leistungen erhältst. Das weiß ich aber nicht, müsste man in der Leistungsmitteilung aber sehen.

Lange Rede kurzer Sinn. Für die Brille gibt's leider nichts.

[Zock]

Beihilfe ist Bundesrecht.

Für Auslandserkrankungen ist zusätzlich AR abgeschlossen.

In der Leistungsmitteilung wurden zunächst 20% erstattet mit dem Hinweis, dass ich voraussichtlich durch Vorlage des Beihilfebescheids eine weitere Leistung durch Tarif BC erhalten könnte.

Dies wurde nun abgelehnt.

Ich sehe, wenn man die Bedingungen so auslegt, aktuell keinen Fall, in denen der Tarif leisten könnte. Denn warum sollte die Beihilfe nicht den nach Gesetz beihilfefähigen Teil entsprechend der Vorschriften erstatten?

Das ist - meiner Meinung nach - ganz schräg.

Zumal vor 6 Jahren bei meiner eigenen Brille diese Restkosten noch erstattet wurden, als ich den Beihilfebescheid einreichte. Heute bekam ich die telefonische Auskunft, dass dann damals wohl falsch entschieden wurde.

Ich sehe jetzt hier nicht, wie man sich davor drücken kann. Nun ist es auch so, dass ich wegen den 72 Euro für meinen Sohn wohl kein Gerichtsverfahren riskieren werde.

Nach dem Passus 10. muss der Tarif m. E. aber max. in der beihilferechtlichen Höhe leisten. Natürlich, darf ich keinen Gewinn erwirtschaften, insofern sollte er max. 72 Euro erstatten.

Auch bei Zahnersatz würde die Beihilfe nur den beihilfefähigen Teil erstatten.

Also wie gesagt, ich bin einigermaßen ratlos. Denn diese Auslegung würde bedeuten, dass der Tarif eigentlich nie leistet.

Am Telefon konnte mir übrigens auch kein Anwendungsfall genannt werden.
Nur die Auskunft, dass beispielsweise 200 Euro beihilfefähig sind und die Beihilfe nicht leistet. Häh? Genau diesen Fall kann es doch gar nicht geben.

Wenn dem so sein sollte und das Schwarmwissen auch keinen Anwendungsfall zu Tage befördert gibt's eigentlich nur zwei Möglichkeiten
a) Anwalt einschalten oder
b) Tarif kündigen

[matthew1312]

Hier mal meine Details von vor ein paar Jahren.

Debeka BC, Bund, Beihilfebemessungssatz 70 %.

Die Sehhilfe, also Gestell und Gläser, kostete 745 Euro. Ein Schnäppchen.

124 Euro standen als beihilfefähig im Bescheid des Bundes. Dieser Betrag wurde von der Debeka "gespiegelt". Zusätzlich erstattete die Debeka noch weitere 30 % von 745 Euro.

In Summe waren das 347,50 Euro, welche die Debeka erstattet hat.

Achtung: Was die Beihilfe erstattet hat, wurde nicht verrechnet. Also die 86,80 Euro seitens Beihilfe Bund (= 70 % von 124 Euro).

Gesamterstattung PKV und Beihilfe somit: 434,30 Euro. Selbstbehalt damit EUR 310,70.

Fun fact: Bei Beihilfebemessungssatz von 50 % wäre die Erstattung in Summe höher ausgefallen.

Hatte seinerzeit auch mit der Debeka telefoniert, um mir diese (etwas krude anmutende) Berechnung erläutern zu lassen.

[Beamter]

AR wird bei BC nicht benötigt.

Berechnung vom Vorredner korrekt.

Brille 500 Euro

Aus B mit 50: 250 Euro

Beihilfe 50 am Beispiel Bayern: 41 Euro ausbezahlt (Beihilfefähig 82).

Aus BC: 41 Euro

[Zock]

Vielen Dank.


So habe ich es mir eigentlich gedacht. Dann muss ich wohl den Weg des Widerspruch gehen.

[Saxum]

Der Passus ist hier ziemlich eindeutig "10.1 Brillen (Brillengestelle und Brillengläser), sofern sie nach den jeweiligen Beihilfevorschriften beihilfefähig sind, bis zur beihilfefähigen Höhe."

Dem Grunde nach, wenn die Beihilfe "nur" 110 € als beihilfefähig anerkannt hat ist es darauf gedeckelt.

Das muss man jetzt im Zusammenspiel mit dem Tarif B sehen, der eine solche Deckelung nicht vorsieht.

Somit kommen wir auf folgende Rechnungen:

Rechnungsbetrag: 200 €
Beihilfefähig: 110 €

Beihilfe (80%) aus dem beihilfefähigen Rechnungsbetrag: 88 €
Tarif B (20 %) aus dem Gesamt-Rechnungsbetrag: 40 €
Tarif BC Rest des beihilfefähigen Rechnungsbetrags: 22 € (?)

Der ersten laienhaften Einschätzung nach müsste die Erstattungssumme der Debeka 62 € betragen und die Gesamt-Erstattung 150 € hoch sein. So dass aus 200 € nur noch 50 € selbst zu tragen wären.

Aber man muss die Tarifbedingungen komplett lesen und hier sehe ich als Laie das "Problem" beim Intro des Tarifs BC: "Der Versicherer erstattet unter Anrechnung von Ansprüchen nach öffentlich-rechtlichen Beihilfevorschriften und von Leistungen des Versicherers verbleibende Aufwendungen."

Wenn der Versicherer hier also argumentiert, "Verbleibende Aufwendungen = Beihilfefähige Kosten − Beihilfe − Debeka-Leistung" und "Tarif BC erstattet nur "bis zur beihilfefähigen Höhe", dann hat der Tarif BC demnach keine "verbleibenden beihilfefähigen Aufwendungen" mehr zu erstatten - liegt er im ersten Gefühl auch nicht falsch.

Jedoch, anderseits ist für mich auch auch irgendwo schwachsinnig, warum der Tarif BC "sich doppelt binden" sollte, wenn im Tarif B keine beihilfefähigkeit vorausgesetzt wird aber bei BC dann doch. Diese Auslegung führt unweigerlich dazu, der Tarif BC dem Grunde nach nur Deko wäre weil der Tarif B praktisch fast IMMER über der Beihilfefähigkeit liegen würde.

Allerdings, die Beihilfe des Bundes erstattet nur alle 3 Jahre neue Sehhilfen, hier könnte dann gerade vielleicht in solchen Fällen der Tarif BC gedacht sein, weil er diesen zeitlichen Intervall nicht berücksichtigt und so Sehhilfen bis zur Beihilfefähigen höhe anerkennt. Ich weiß jetzt nicht, ob die Beihilfe sinngemäß sagen würde "die Brille ist dem Grunde nach beihilfefähig, aber aufgrund des zeitlichen Intervalls besteht der Anspruch erst in 2 Jahren". Vielleicht genau DA für solche Fälle mit dem Thema "Brille" ist der Tarif BC gedacht.

Hier wäre das tatsächlich vielleicht ein Thema für den Ombudsmann, wenn die Debeka hier keine Klärung herbeiführen kann.

Das ist kein Thema das man "eben so abfrühstücken" kann. Man könnte auch ggf. § 305c BGB ins Feld führen, wenn es nicht so eindeutig ist.

[Zock]

Vielen Dank erstmal für die vielen gewinnbringenden Rückmeldungen.

Falls noch jemand betroffen ist können wir uns sehr gerne austauschen.

Ich werde weiter hartnäckig versuchen, eine Erstattung aus dem Tarif BC zu erhalten.

"die Brille ist dem Grunde nach beihilfefähig, aber aufgrund des zeitlichen Intervalls besteht der Anspruch erst in 2 Jahren".

Das hat mir ein Kollege heute in der Frühstücksrunde erzählt, dass die Beihilfestelle dann tatsächlich schreibt "nicht beihilfefähig" und damit wäre auch dann der Tarif raus.

Defacto sehe ich aktuell weiterhin keinen Anwendungsbereich / Anwendungsfall des Tarifs, falls sich deren Rechtsauffassung nicht ändert.

[Beamter]

Ich liebe es zu helfen und dann erst mit der Zeit alle Informationen zu bekommen.

Bin raus.

[matthew1312]

Ich liebe es zu helfen und dann erst mit der Zeit alle Informationen zu bekommen.

Bin raus.

Wenn es Dich tröstet: Mir, der in meiner Person nicht Fragesteller ist, hat Deine Antwort ernsthaft geholfen. Denn ich kann eigentlich erst durch Deine Erklärung nachvollziehen, wieso meine Sehhilfe damals den dargestellten Eigenanteil bzw. Selbstbehalt ausgelöst hat.

Danke!

[Zock]

Ich liebe es zu helfen und dann erst mit der Zeit alle Informationen zu bekommen.

Bin raus.

Ich weiß jetzt nicht was du meinst, deine Infos waren sehr gewinnbringend. Ich habe nur zur Abwandlung von Saxum Stellung genommen.