Pauschale Beihilfe oder PKV mit Öffnungsklausel

[Ente]

Hallo,
ich (Mitte 30) habe die Zusage, im Oktober verbeamtet zu werden. Mein Bundesland bietet die pauschale Beihilfe an. Daher steht bei mir die Entscheidung zwischen Beihilfe + PKV bzw. pauschaler Beihilfe mit der freiwilligen GKV an.

Ich bin bei der Wahl sehr unentschlossen, da ich mehrere Vorerkrankungen/Diagnosen habe. Ich würde definitiv nur über die Öffnungsklausel in eine PKV eintreten können. Mein Medikament kostet einen guten fünfstelligen Betrag im Jahr. Hinzu kommen regelmäßige Vorstellungen in einer Spezialambulanz.

Nehme ich die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung in Anspruch, zahle ich fast den Höchstsatz, da die zukünftige Besoldung nicht mehr weit entfernt von der aktuellen Beitragsbemessungsgrenze wäre. Darüber hinaus würden noch Beiträge auf Kapitalerträge anfallen. In der GKV besteht natürlich auch das Risiko, dass Leistungen weiter gekürzt werden, wobei das in der Beihilfe wohl auch passieren kann, denke ich. Die Pflegeversicherung zahlt man vollständig allein, aber wohl reduziert (1,8 %).

Der Beitrag in der PKV wäre wahrscheinlich trotz des zu erwartenden Risikozuschlags von 30 % noch etwas niedriger. Gleichzeitig habe ich große Angst, dass die Beihilfe und/oder PKV etwas aus meiner Therapie nicht übernehmen. Davon abgesehen müsste ich natürlich immer mit hohen Summen in Vorkasse gehen. Sollte ich im Alter doch mal Teilzeit in Anspruch nehmen müssen, ändert sich auch die Beitragshöhe nicht entsprechend.

Ich wurde bereits an die debeka verwiesen, da die anderen PKV-Anbieter in der Öffnungsaktion wohl schlechter sein würden. Soweit ich das mitbekommen habe, hat die debeka aber wohl auch sehr hohe Beiträge mittlerweile.

Ich weiß, es ist eine individuelle Entscheidung, aber wenn jemand Hinweise hat, ob die Tarife aus der Öffnungsaktion zumindest all das abdecken, was auch die GKV übernehmen würde bzw. ob die PKV in meinem Fall überhaupt sinnvoll wäre oder jemand konkrete Vorschläge/Erfahrungen für einen Anbieter im Rahmen der Öffnungsklausel hat, wäre ich sehr dankbar.

Viele Grüße

[Buggula]

Hast du schon mal die tarifbedingungen B der debeka durchgelesen? Dann weißt du was der Tarif abdeckt. (Ich kann es dir nicht sagen, weil ich die von dir angesprochenen Diagnosen nicht kenne)

Kannst ja mal deinen Arzt Fragen, ob er dich schlechter behandeln müsste, wenn du in Zukunft Beihilfe und Debeka hast. (Hat aber bissle was von ,,Bock zum Gärtner machen")

Du hast schon einiger der Nachteile der Beihilfe/PKV aufgezählt. Hmm. Alternativ bleibst in der GKV und nimm die pauschale Beihilfe. Mit dem System bist du doch in der Vergangenheit gut gefahren.

Und keiner weiß was die Zukunft bringt.

[Warnstreik]

Wenn du eh absehbar die Beitragsbemessunggrenze reißt, dann werden Kapitalerträge irrelevant für die GKV.

[Saxum]

Ob Medikamente oder medizinische Behandlungen übernommen werden hängt insbesondere davon ab, dass eine "medizinische Notwendigkeit" vorliegt. Diesen Begriff kann man manchmal sehr weit dehnen, oder man versucht es zumindest. Da kann es tatsächlich vorkommen, dass man sich um die medizinische Notwendigkeit streiten muss. Anderseits weiß ich auch aus dem engeren Kreis, dass Beispiel ein sehr teures Medikament für Krebserkrankungen anstandslos bezahlt wurde.

By the Way, die GKV hat genau die vergleichbare Voraussetzung mit der "medizinischen Notwendigkeit" man merkt nur weniger davon weil der Arzt hier eher in der Haftung ist (Regress). Diesen Begriff der (medizinischen) Notwendigkeit findet man auch durchgehend im SGB V, sowieso ohnehin § 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1, § 27 Abs. 1 Satz 1, § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V (und so weiter fort durch das ganze SGB V).

Grundsätzlich wichtig ist auch, gerade bei der Öffnungsaktion: alle Erkrankungen, Behandlungen, Zeiträume, etc. angeben - auch ob abgeschlossen seit wann, noch laufend seit wann etc. Am besten auch dazu die komplette detaillierte Patientenquittung der Krankenkasse anfordern und alle Punkte abarbeiten, damit auch nichts vermeintlich unterschlagen wird. Das kann durchaus passieren, wenn der Arzt aus Abrechnungsgründen Diagnosen angibt, von denen man vielleicht keine Kenntnis hatte oder man hat es im laufe der Zeit schlichtweg vergessen.

Auch wenn bei der Öffnungsaktion alle Risiken ohne Ausschluss (bzw. nur auf Wunsch) mit Risikozuschlag übernommen werden, befreit das nicht von der vorvertraglichen Anzeigepflicht und bewahrt auch nicht vor einem "Rauswurf" (man kann aber immer woanders rein, z.B. in den Basistarif - man steht also nicht im "Regen"). Nur weil man Halsschmerzen hat wird man auch nicht deswegen rausgeworfen, es geht dann eher um risikorelevante Erkrankungen / Behandlungen / Maßnahmen - im Zweifelsfall aber natürlich alles angeben - aber auch nur insoweit wie es abgefragt wird und begrenzt auf den Abfragezeitraum.

Der Arzt wird jetzt wegen Beihilfe oder Debeka irgendwen schlechter behandeln, sondern die Abrechnung umstellen auf Privatpatient. Hier ist dann grundsätzlich vielleicht eine gute Idee bei der Anmeldung / Ummeldung zu sagen man ist "Beihilfeversichert", um die Erwartungen zu dämpfen die man eher mit dem Wort "Privatpatient" hat. Hier erstatten aber Debeka und Beihilfe auch in der Regel grundsätzlich den 2,3 fachen Satz ansonsten mit Begründung bis 3,5. Natürlich besteht immer die "Gefahr" von Eigenbeträgen, Eigenbeteiligungen. Ich behaupte aber mal, sofern nicht ausgeschlossen oder tariflich stark beschränkt, dass die Krankenversicherung regelmäßig zumindest auf dem gleichen Niveau wie die Beihilfe leisten würde.

Tarifbedingungen lesen, Allgemeine Versicherungsbedingungen lesen, Beihilfeverordnung lesen und ggf. direkt bei den Versicherungen und der Beihilfe fragen, ob die die Maßnahmen auch mindestens im gleichen Umfang übernehmen würden wenn "noch laufend". Sollte aber meiner Ansicht tatsächlich der Fall sein.

Der Unterschied ist also meiner Meinung nach nicht eher, ob leistungsmäßig etwas nicht übernommen wird, sondern ob man eine Karte vorlegen will und den "Kopf frei hat" aber dafür Einschränkungen in den Leistungen hinnehmen muss oder man sich im "Worst Case" mit Rechnungen und Begründungen herumschlagen muss, aber dafür ggf. ein mehr an Leistungen aber mit der Gefahr von (relativ überschaubarer) Eigenbeteiligung hat.

[NWB]

Ob Medikamente oder medizinische Behandlungen übernommen werden hängt insbesondere davon ab, dass eine "medizinische Notwendigkeit" vorliegt. Diesen Begriff kann man manchmal sehr weit dehnen, oder man versucht es zumindest. Da kann es tatsächlich vorkommen, dass man sich um die medizinische Notwendigkeit streiten muss. Anderseits weiß ich auch aus dem engeren Kreis, dass Beispiel ein sehr teures Medikament für Krebserkrankungen anstandslos bezahlt wurde.

By the Way, die GKV hat genau die vergleichbare Voraussetzung mit der "medizinischen Notwendigkeit" man merkt nur weniger davon weil der Arzt hier eher in der Haftung ist (Regress). Diesen Begriff der (medizinischen) Notwendigkeit findet man auch durchgehend im SGB V, sowieso ohnehin § 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1, § 27 Abs. 1 Satz 1, § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V (und so weiter fort durch das ganze SGB V).

Grundsätzlich wichtig ist auch, gerade bei der Öffnungsaktion: alle Erkrankungen, Behandlungen, Zeiträume, etc. angeben - auch ob abgeschlossen seit wann, noch laufend seit wann etc. Am besten auch dazu die komplette detaillierte Patientenquittung der Krankenkasse anfordern und alle Punkte abarbeiten, damit auch nichts vermeintlich unterschlagen wird. Das kann durchaus passieren, wenn der Arzt aus Abrechnungsgründen Diagnosen angibt, von denen man vielleicht keine Kenntnis hatte oder man hat es im laufe der Zeit schlichtweg vergessen.

Auch wenn bei der Öffnungsaktion alle Risiken ohne Ausschluss (bzw. nur auf Wunsch) mit Risikozuschlag übernommen werden, befreit das nicht von der vorvertraglichen Anzeigepflicht und bewahrt auch nicht vor einem "Rauswurf" (man kann aber immer woanders rein, z.B. in den Basistarif - man steht also nicht im "Regen"). Nur weil man Halsschmerzen hat wird man auch nicht deswegen rausgeworfen, es geht dann eher um risikorelevante Erkrankungen / Behandlungen / Maßnahmen - im Zweifelsfall aber natürlich alles angeben - aber auch nur insoweit wie es abgefragt wird und begrenzt auf den Abfragezeitraum.

Der Arzt wird jetzt wegen Beihilfe oder Debeka irgendwen schlechter behandeln, sondern die Abrechnung umstellen auf Privatpatient. Hier ist dann grundsätzlich vielleicht eine gute Idee bei der Anmeldung / Ummeldung zu sagen man ist "Beihilfeversichert", um die Erwartungen zu dämpfen die man eher mit dem Wort "Privatpatient" hat. Hier erstatten aber Debeka und Beihilfe auch in der Regel grundsätzlich den 2,3 fachen Satz ansonsten mit Begründung bis 3,5. Natürlich besteht immer die "Gefahr" von Eigenbeträgen, Eigenbeteiligungen. Ich behaupte aber mal, sofern nicht ausgeschlossen oder tariflich stark beschränkt, dass die Krankenversicherung regelmäßig zumindest auf dem gleichen Niveau wie die Beihilfe leisten würde.

Tarifbedingungen lesen, Allgemeine Versicherungsbedingungen lesen, Beihilfeverordnung lesen und ggf. direkt bei den Versicherungen und der Beihilfe fragen, ob die die Maßnahmen auch mindestens im gleichen Umfang übernehmen würden wenn "noch laufend". Sollte aber meiner Ansicht tatsächlich der Fall sein.

Der Unterschied ist also meiner Meinung nach nicht eher, ob leistungsmäßig etwas nicht übernommen wird, sondern ob man eine Karte vorlegen will und den "Kopf frei hat" aber dafür Einschränkungen in den Leistungen hinnehmen muss oder man sich im "Worst Case" mit Rechnungen und Begründungen herumschlagen muss, aber dafür ggf. ein mehr an Leistungen aber mit der Gefahr von (relativ überschaubarer) Eigenbeteiligung hat.

Ich finde deine Beiträge zum Thema Krankenversicherung/Beihilfe immer sehr fundiert und informativ.
Vielen Dank dafür!