Gerechtigkeitsproblem im dualen Krankenkassensystem

MoinMoin · **Gestern** um 08:21

Zitat von: Hortensie in Gestern um 00:03Kostenlücken habe ich fortlaufend. Ich bin schwer krank, sitze im Rollstuhl, bin pflegebedürftig (PG 2) mit stark steigender Tendenz und habe sehr hohe Krankheitskosten, dh auch viele Anträge mit zahlreichen Belegen.
Ich komme nicht hinterher alle nicht anerkannten Beträge zu monieren.
Es ist ein Gesamtbetrag im obersten 4-stelligen Bereich, den ich noch einfordern müsste. Es geht aber aus gesundheitlichen Gründen oft nicht und so sind etliche Beträge noch ausstehend.
Beihilfe und PKV reagieren oftmals nicht auf Anfragen. Man muss ständig nachhaken. Widersprüche bleiben ein oder mehr Jahre unbearbeitet liegen, dh so lange, dass man sich jedes Mal neu einarbeiten muss.
Die nutzen meine Situation aus und ich frage mich, welche Druckmittel ich habe, ohne dass ich zum Anwalt gehen muss. Aber wieviele Anwälte in BW kennen sich mit Beihilferecht aus?
Dass ich einen so hohen Teil meiner Lebenszeit wegen Beihilfe und PKV vergeudet habe, ärgert mich immens. Es sollte sich doch eine Lösung finden lassen, die es erlaubt, dass man sich Ruhe gönnen kann, Zeit für Therapien findet oder auch mal einen Urlaub machen kann.
Würde man die Betroffenen fragen, ob sie Vorschläge zur Verbesserung hätten, könnte das zu einer Verbesserung führen.

Also ich erkenne da die gleichen Probleme, bei Menschen in deiner Situation, wie im GKV/RV-System - die bekommen da auch vielfach nichts und bleiben auf Kohle sitzen, wenn sie es nicht vorher bewilligt bekommen haben, was ebenfalls nur via Widersprüche funktioniert.
Ist aber eher ein randständiger, bedauerlicher Einzelfall.

MoinMoin · **Gestern** um 08:28

Zitat von: Organisator in Gestern um 08:11Ich glaube, das ist das Gerechtigkeits-Thema. Alle wären in der selben Basis-Absicherung und zahlen den gleichen prozentualen Anteil am Einkommen. Wer mehr will, zahlt on top.

Ist nur die Frage, ob damit eine gefühlte Ungerechtigkeit beseitigt wird oder ob es tatsächlich an der monierten Terminverfügbarkeit bei Fachärzten etwas ändert. Auch bei einem Einheitssystem werden die Ärzte die Besserzahler bevorzugen.

Terminvergabe via KäV würde da helfen.
Und natürlich Meldung der GKVler an KäV, wenn ein Arzt kein Termin vergibt, weil er Slots für PKV freihalten will.
Denn was das ungerechtigkeits Gefühl Terminvergabe angeht, da muss man mal den KäV auf die Füße treten und deren Aufsichtspflicht einfordern, damit die Rosinenpicker Ärzte aus dem System fliegen.
Aber die KäV schafft es noch nicht mal ein Konzept zu haben, wie die mit Ärzten überfüllten Städte aufs Land verteilt werden. Obwohl sie vertraglich die Versorgungssicherheit zugesichert haben und dafür von der GKV Geld bekommen.
Einfach mal 20% weniger für nen Stent ausschütten und es dem Hausarzt geben. So ganz plaktativ gesagt, haben wir in einigen Bereich nur ein internes Verteilungsproblem.

sigmazero · **Gestern** um 10:15

Zitat von: Organisator in Gestern um 08:11Ich glaube, das ist das Gerechtigkeits-Thema. Alle wären in der selben Basis-Absicherung und zahlen den gleichen prozentualen Anteil am Einkommen. Wer mehr will, zahlt on top.

Ist nur die Frage, ob damit eine gefühlte Ungerechtigkeit beseitigt wird oder ob es tatsächlich an der monierten Terminverfügbarkeit bei Fachärzten etwas ändert. Auch bei einem Einheitssystem werden die Ärzte die Besserzahler bevorzugen.

und das ist auch aus meiner Sicht der Punkt, an dem das System scheitern wird: entweder gleiche Behandlung für alle ODER Zusatzversicherungen - beide funktioniert einfach nicht. Man könnte maximal ändern, dass allgemein nur noch zum einfachen Satz abgerechnet werden dürfte, aber da werden die Ärzte Sturm laufen ...

Hortensie · **Gestern** um 11:55

Zitat von: Organisator in Gestern um 08:08Dafür gibt es Dienstleister. Analog zu den Abrechnungsfirmen für Ärzte gibts das auch für die andere Seite.

Du meinst die Anbieter, die Beihilfeanträge und Leistungsanträge für die PKV ausfüllen?
Die würden mein Hauptproblem nicht lösen. Denn die Probleme fangen erst mit den Beihilfebescheiden u. den Leistungsmitteilungen an.
Es müssten Dienstleister sein, die sich im Beihilferecht des jeweiligen Bundeslandes auskennen und die auch das Recht der PKV gut beherrschen. Wenn es solche Dienstleister gibt, wird es für den Leistungsempfänger aber teuer. Denn die Prüfung von Rechtsfragen dürfte die Kosten erheblich steigern. Nicht umsonst können Rechtsanwälte höhere rechnungen schreiben.
Kannst Du einen oder merhere der von Dir gemeinten Dienstleister nennen? Ich würde mir deren Angebote gern ansehen. Ich nehme an, dass diese eine Web-Seite haben.

Hortensie · **Gestern** um 11:59

Zitat von: MoinMoin in Gestern um 08:21Also ich erkenne da die gleichen Probleme, bei Menschen in deiner Situation, wie im GKV/RV-System - die bekommen da auch vielfach nichts und bleiben auf Kohle sitzen, wenn sie es nicht vorher bewilligt bekommen haben, was ebenfalls nur via Widersprüche funktioniert.
Ist aber eher ein randständiger, bedauerlicher Einzelfall.

Zu ,,auf Kohle sitzen bleiben":
Das ist eine ungenaue Formulierung.
Ich habe auch etliche Kosten für Arzneimittel, die in den von Fachärzten erstellten Leitlinien zur Therapie meiner, teils sehr seltenen Krankheiten empfohlen werden, die aber wegen fehlender Studien nicht bezahlt werden. Studien fehlen bei seltenen Krankheiten meistens, weil die erforderliche Teilnehmerzahl von tausend oder mehr Betroffenen bei seltenen Krankheiten nicht erreicht werden kann. Bei einer meiner -genetischen- Erkrankungen gibt es in Deutschland nur weniger als 100 Betroffene. Da wird kein Arzneimittelhersteller eine Studie machen wollen.

Wenn ich über die Vorgehensweisen meiner beiden Kostenträger klage, meine ich aber die oft willkürlichen Handhabungen beim Prüfen der Leistungsanträge.
ZB:
Mir wurde von der PKV vor Jahren eine Rechnung über ärztliche Leistungen aus mehreren Jahren von fast 6.000 Euro (Anteil der PKV wären 30 % gewesen), nicht bezahlt, die von der Beihilfe vollumfänglich und ohne Rückfragen bezahlt wurde. Zuvor hatte die PKV (wie auch die Beihilfe) eine fast identische, aber niedrigere Rechnung bezahlt, so dass ich vollkommen überrascht war, als die nachfolgende höhere Rechnung nicht bezahlt wurde. Ich habe damals nicht geklagt, weil ich wegen der Diagnose einer neu festgestellten, schweren Krankheit dies zeitlich nicht geschafft hätte.

Zum Stichwort ,,randständiger Einzelfall":
Es gibt viele Menschen (auch Beamte), die schwer chronisch krank werden bevor sie irgendwann sterben.
Ich sehe aus Urteilen von Verwaltungsgerichten immer wieder dasselbe:
Wenn diese Menschen niemanden haben, der sich um die Angelegenheiten bei der Beihilfe kümmert, merken oft erst die Erben, dass der Verstorbene zwar die Rechnungen der Ärzte bezahlte, es aber nicht schaffte, diese bei der Beihilfe innerhalb der Verjährungsfrist einzureichen. Die Erben versuchen dann, zig-tausende von Euro vor den Verwaltungsgerichten einzuklagen und scheitern, weil die Verjährungsfrist abgelaufen ist.
Einem GKV-Versicherten kann das nicht passieren. Er lässt beim Arzt die Karte seiner GKV-Versicherung einlesen und muss sich danach keine Sorgen um die Bezahlung machen.
Mir wäre sehr geholfen, wenn es diese Möglichkeit (Bezahlen mit der Versichertenkarte) auch bei Beamten geben würde. Das würde auf einen Schlag alle meine Probleme mit Beihilfe und PKV lösen!
Wissen die GKV-Versicherten überhaupt, welche Vorteile sie damit haben?

Die Behauptungen, dass Privatversicherte immer einen schnellen Arzttermin bekommen, kann ich nicht bestätigen.
Ich wohne auf dem Land und auf dem Land gibt es viel zu wenig Ärzte. Ich warte meist auch etliche Monate auf einen Arzttermin bei Fachärzten oder Klinikärzten. Wenn ein Arzt mal einen schnellen Arzttermin vergibt, ist dieser meist eingeschoben und man darf dann nicht mehr als ein (kleines) Problem haben. Will man aber, dass der Arzt etwas Zeit hat um eine richtige Diagnose zu stellen, sollte man mit gewissen Wartezeiten auf einen Termin rechnen.
Ich kann solche ,,Neiddebatten" nicht ganz ernst nehmen.
Meines Wissens versuchen aber etliche Arztpraxen für dringende Fälle ein gewisses Zeitfenster bei ihrer Terminvergabe offen zu halten.
Man wird mE dieses Problem auch mit dem Versuch einer Regulierung nie so ändern können, dass es nur zufriedene Beteiligte gibt.

Hortensie · **Gestern** um 12:24

Zitat von: NWB in 22.09.2026 09:16Ich glaube, der Dienstherr fährt günstiger mit der aktuellen Lösung der Beihilfe, als für alle Beamten anteilig die gKV-Beiträge zu übernehmen.

Wenn der Dienstherr für die Beamten die Arbeitgeber-Anteile in die GKV-Versicherung Monat für Monat einzahlen müsste, hätte er ein ganz enormes Finanzierungsproblem. Er müsste weitere Schulden dafür machen u. immer höher werdende Zinsen bezahlen.
Wenn er nur im Krankheitsfall Beihilfezahlungen leisten muss, soll das viel günstiger sein, weil die Beihilfen deutlich geringer sein sollen als die fiktiven Arbeitgeber-Anteile.
Ich habe dazu nicht mehr die Fundstelle. Aber ich weiß, dass ein schlauer Mensch das mal durchgerechnet hat.
Wenn der Dienstherr darüberhinaus noch die reduzierten Beamtengehälter wieder um die Arbeitnehmer-Anteile aufstocken muss, damit der Beamte seinen Arbeitnehmeranteil auch bezahlen kann, wird es nochmals teurer für den Dienstherrn.

Alle diejenigen, die fordern, dass auch Beamte in die GKV einzahlen sollen, haben noch nicht nachgerechnet, wie teuer das für die Steuerzahler werden würde.
Auch scheint oft vergessen zu werden, dass jeder, der einzahlt, auch Leistungen zu beanspruchen hat.

MoinMoin · **Gestern** um 15:07

Zitat von: Hortensie in Gestern um 11:59Ich habe auch etliche Kosten für Arzneimittel, die in den von Fachärzten erstellten Leitlinien zur Therapie meiner, teils sehr seltenen Krankheiten empfohlen werden, die aber wegen fehlender Studien nicht bezahlt werden.

Und die ein GKVler ebenfalls selber zahlen muss und keine Chance hat sie bezahlt zu bekommen.
Außer wenn es vorher genehmigt wurde.

Dass Problem ist doch: Es werden Dinge mit dir gemacht, die nicht von deinen "Verträgen" gedeckt sind. Und du bleibst auf diese Kosten sitzen, wenn du nicht vorher klärst, ob sie von der Beihilfe/PKV übernommen werden.
Das gleiche passiert beim GKV System.
Nur das in der Regel im GKV System weniger abgedeckt ist, als im "frei" gestaltbarem PKV System.

Von daher:

Zitat von: Hortensie in Gestern um 11:59Einem GKV-Versicherten kann das nicht passieren. Er lässt beim Arzt die Karte seiner GKV-Versicherung einlesen und muss sich danach keine Sorgen um die Bezahlung machen.

Richtig, denn er würde das Medikament nicht bekommen. Denn es fehlen die Studien zu diesem Medikament.

Zitat von: Hortensie in Gestern um 11:59Mir wäre sehr geholfen, wenn es diese Möglichkeit (Bezahlen mit der Versichertenkarte) auch bei Beamten geben würde. Das würde auf einen Schlag alle meine Probleme mit Beihilfe und PKV lösen!
Wissen die GKV-Versicherten überhaupt, welche Vorteile sie damit haben?

Richtig, der PKVler muss sich vorher selbst darum kümmern, ob das was der Arzt ihm empfiehlt von seinem System bezahlt wird.
Der GKVler kriegt halt nur das, was die GKV vorab abgesegnet hat. Und dann uU auch nicht das, was der Arzt verschreibt, sondern ein entsprechendes Ersatzarzneinmittel.

Zitat von: Hortensie in Gestern um 11:59Die Erben versuchen dann, zig-tausende von Euro vor den Verwaltungsgerichten einzuklagen und scheitern, weil die Verjährungsfrist abgelaufen ist.

Tja, da könnte man zynisch sagen: hätten sie sich zu Lebzeiten um die Person gekümmert, wäre das wohl nicht passiert.

MoinMoin · **Gestern** um 15:10

Zitat von: Hortensie in Gestern um 12:24Wenn er nur im Krankheitsfall Beihilfezahlungen leisten muss, soll das viel günstiger sein, weil die Beihilfen deutlich geringer sein sollen als die fiktiven Arbeitgeber-Anteile.

Ja, das ist durchaus denkbar, insbesondere bei immer weiter steigender BBG. Denn die Beamten sind ja zumeist im oberen Einkommensbereich unterwegs und "gesünder" als der Durchschnitt.
Dagegen spricht natürlich, das sie älter werden und länger KV Kosten verursachen.

Vielleicht findet man die Studie noch mal.

sigmazero · **Gestern** um 21:56

Zitat von: MoinMoin in Gestern um 15:07Nur das in der Regel im GKV System weniger abgedeckt ist, als im "frei" gestaltbarem PKV System.

woher nimmst du denn diese Behauptung? Hast du schon viele Leistungen in Anspruch genommen? Das ist genau dieses Pauschalisieren, das die PKV besser darstellen lässt, als sie ist!

Klar ist, dass viele die Möglichkeit haben, durch Zusatzbausteine mehr Leistungen zu generieren - aber grundsätzlich gibt es auch viele Einschränkungen, die ein PKV Leistungsvertrag hat und die Betonung liegt auf "Vertrag" - zu Beginn seines beruflichen Lebens legt man den Grundstein für seine lebenslange Versicherungsversorgung, ohne Anspruch auf Änderung (ohne Gesundheitsprüfung).

Was sicherlich stimmt ist die Tatsache, dass man mit weniger Beitrag (im Vergleich zur GKV mit Zusatzversicherung) einen hohen Versicherungsschutz erhalten kann, der aber bei weitem eben auch nicht alles abdeckt.

Für den Otto Normalversicherten mit wenig Krankheiten mag sich die PKV lohnen, sobald aber etwas chronischer wird, ist man meist in der GKV besser aufgehoben.

sigmazero · **Gestern** um 22:03

Zitat von: Organisator in Gestern um 08:08Dafür gibt es Dienstleister. Analog zu den Abrechnungsfirmen für Ärzte gibts das auch für die andere Seite.

das stimmt - schon mal ernsthaft über die Kosten informiert? mal schnell einen Anbieter rausgesucht:

https://www.duna-abrechnungen.de/galerie

Laufzeit-Dienstleistungsvertrag
1 Person ohne Pflegegrad + Beihilfe:
ab 01.01.2026 95,00 Euro / Monat *

1 Person mit Pflegegrad + Beihilfe:
ab 01.01.2026 160,00 Euro / Monat *
1 Person mit Pflegegrad KVB + GPV (+ggf DBV):
ab 01.01.2026 250,00 Euro / Monat *

weitere Personen im Vertrag (Ehepartner, Kind):
ab 01.01.2026 40,00 Euro / Monat*

(z.Zt. nicht) Übernahme Zahlungsverkehr: 50,00 Euro / Monat*
"Anwartschaft" kostenlos

vorbereitende Steuerliste (Kalenderjahr) 80,00 Euro netto

(evtl. Aufschläge für Zusatzversicherungen oder Besonderheiten wie Versicherung im Basistarif vorbehalten)

*alle Preise brutto

Bei kalenderjährlicher Zahlung im Voraus gewähren wir 5% Nachlass, bei halbjährlicher 2%. Der Stundensatz für Sonderaufgaben beträgt 90,00 Euro netto.

braucht ich nichts zu sagen, oder?