[Allg] PKV Erfahrungen mit Höchstsätzen, korrekte Rechnungen etc.

[Hanna95]

Hallo zusammen,

ich bin frisch verbeamtet und noch unsicher was den Eintritt in die PKV betrifft. Ich bin aktuell noch freiwillig in der GKV. In Hessen gibt es leider (noch?) keine pauschale Beihilfe, das heißt man wird ja indirekt dazu gezwungen in die PKV zu gehen, weil man in der GKV die Beiträge komplett alleine zahlen muss. Mir ist die PKV irgendwie ein Dorn im Auge, für mich bedeutet das einfach zusätzlicher Stress...

Eine ehemalige Kommilitonin von mir hat sich privat bei der DBV versichern lassen und hatte schon das erste Problem. Ihre professionelle Zahnreinigung wurde mit dem Satz 3,5 abgerechnet. Die PKV hat es ausnahmsweise übernommen, die Beihilfe nicht, da die Begründung nicht ausreichend war.

Was habt ihr denn so für Erfahrungen gemacht? Wird immer alles übernommen? Werden Rechnungen von den Ärtz/innen korrekt geschrieben und ausreichend begründet? Und in welcher PKV seid ihr?

Es gibt ja glaube ich auch PKVs, die zahlen, egal mit welchem Satz abgerechnet wurde, allerdings sind die ja a) oft sehr teuer und b) meckert die Beihilfe ja dann trotzdem noch.

Über eure Erfahrungen würde ich mich freuen. Vielen Dank!

[Landsknecht]

Hallo,
bin seit 35 Jahren  in der PKV, große Probleme hatte ich noch nie. Im Normalfall wissen die Ärzte ganz genau, was und wie sie gegenüber Beihilfe und PKV abrechnen können. Umso jünger du beim Einstieg bist, umso mehr Geld sparst du gegenüber der GKV.
Die Abrechnung läuft ja mittlerweile oft über Mail und PDF, hat sich also auch verbessert. Bin bei der bayer. BKK, keine Ahnung ob die bundesweit agieren.
Grüße

[Bastel]

Bin bei der Debeka + Beihilfe Bund und hatte bisher keine Probleme. Ich habe bei der Debeka allerdings auch so ziemlich das All inkl. Paket.

[MoinMoin]

Eine ehemalige Kommilitonin von mir hat sich privat bei der DBV versichern lassen und hatte schon das erste Problem. Ihre professionelle Zahnreinigung wurde mit dem Satz 3,5 abgerechnet. Die PKV hat es ausnahmsweise übernommen, die Beihilfe nicht, da die Begründung nicht ausreichend war.

Wenn die Beihilfe die Begründung nicht akzeptiert, dann solltest du ebenfalls die Begründung nicht akzeptieren und nicht den geforderten Betrag an den Arzt überweisen.

Was habt ihr denn so für Erfahrungen gemacht? Wird immer alles übernommen? Werden Rechnungen von den Ärtz/innen korrekt geschrieben und ausreichend begründet? Und in welcher PKV seid ihr?

Nein, es wird nicht immer alles übernommen. Nein Ärzte schreiben durchaus fehlerhafte Rechnungen, mal aus Pfusch. So wurde mir mal 6 Termine berechnet, obwohl der 6. von mir abgesagt wurde, weil nicht mehr notwendig. Da ging dem Arzt aber der A* auf Grundeis! Tolle Dokumentation dessen was er mit mir gemacht hat!

Und mal schreiben sie halt das maximale auf, frei nach dem Motte Kasse zahlt ja.
Musste ich hier und da den Ärzten auch austrieben, weil: Ich zahle selber und erst wenn genug zusammen ist, in 30 Jahren nur 2x was eingereicht!

Es gibt ja glaube ich auch PKVs, die zahlen, egal mit welchem Satz abgerechnet wurde, allerdings sind die ja a) oft sehr teuer und b) meckert die Beihilfe ja dann trotzdem noch.

Über eure Erfahrungen würde ich mich freuen. Vielen Dank!

Wer es zulässt, dass ein Arzt betrügt, in dem er die Rechnung nicht im Ansatz kontrolliert, der sollte darauf warten, was die Beihilfe macht und sich daran orientieren, dann wird die PKV auch billiger.

[Opa]

Das Bezahlen der Rechnungen und die Anträge sind der offenkundige Mehraufwand bei der PKV.

Wie dein Zahnreinigungsbeispiel sehr schön zeigt, kommt in einigen Fällen noch hinzu, mit dem Arzt über seine Rechnung diskutieren zu müssen oder aber auf einem Teil der Kosten sitzen zu bleiben.

Bei den 120 Euro für die Zahnreinigung ist es vielleicht marginal, bei hochpreisigen Behandlungen hört aber der Spaß irgendwann auf.

Bei der Beihilfe ist meine Erfahrung, dass bis zum 2,3 fachen Satz alle Standard-Behandlungen unproblematisch sind. Der 3,5-fache Satz muss immer durch den Arzt besonders begründet werden. Wenn der Arzt viele Privatpatienten behandelt, weiß er, wie es funktioniert und du bekommst keine Probleme. Bei bestimmten teuren Behandlungen kannst du dir vorab einen Kostenvoranschlag geben und diesen von der Beihilfe prüfen lassen. Das empfiehlt sich insbesondere bei Zahnersatz.

Bei der PKV gibt es große Unterschiede sowohl zwischen den Tarifen eines Unternehmens als auch zwischen den verschiedenen Versicherungen. Bei der Erstattung ist meine PKV schnell und kulant, ich habe aber auch keinen billigen Tarif.

[flip]

Meine PKV zahlt in der Regel nur das, was die Beihilfe auch bezahlt.  Bei Ärzten hatte ich in 35 Jahren sehr selten, dass ich eine Begründung vom Arzt nachliefern musste.
Beim Zahnarzt bleibt schon mal was an mir hängen. Dennoch wird weit mehr erstattet als in der GKV, wo in der Regel noch nicht einmal eine PZR erstattet wird, höchstens mal ein Zuschuss von 50 EUR dafür und auch nur 1 mal pro Kalenderjahr.

[Umlauf]

3,5 facher Satz, dann muss das aber schon recht speziell gewesen sein. Dann wirklich die Begründung reklamieren.

Unsere Erfahrung:
Die meisten Rechnungsposten gehen nur bis max. zum 2,3 fachen Satz. Bis dahin ist das auch für die Beihilfe ein normaler Satz. Bisher hatten für nur einen Einzelposten mit 3,5 auf der Rechnung. Das war dann auch ausführlich begründet und lag an der besonderen Anatomie und den damit erhöhten Aufwand. Deswegen wurde es auch von der Beihilfe (Bund) ohne Probleme übernommen.

Nach deinem Anmeldename vermute ich, du bist unter 30 Jahre alt. Jedes Lebensjahr eines späteren Einstiegs in die PKV schlägt sich in den Beiträgen wieder. Denn das bedeutet eine kürzere Zeit für die Altersrückstellungen in der PKV.

Bei uns in einer sehr technischen Behörde finden die Verbeamtung leider selten in so jungen Jahren statt.

[Ozymandias]

Mir ist die PKV irgendwie ein Dorn im Auge, für mich bedeutet das einfach zusätzlicher Stress...

Die GKV kostet lebenslang ca. 500 Euro mehr im Monat.

Mal wieder sehr lustig, wie sich hier über den Abrechnungsaufwand der Beamten bei der PKV und Beihilfe beschwert wird. Einfach mal einen Unternehmer oder Vermieter fragen, wie viel unnötigen Papierkram dieser von Beamten aufgedrückt bekommt. 

[Saxum]

Die anderen Kolleg*innen haben ja bereits schon ausgeführt, zusammenfassend lässt sich sagen, in der Regel wird alles erstattet was a) den Beihilferegelungen und b) der GOÄ entspricht sowie c) "medizinisch notwendig" ist.

Für das Beispiel der Professionellen Zahnreinigung steht bei mir auf der Rechnung, wo der 3,0 fache Satz abgerechnet worden ist, als Begründung "Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen schwer zugänglichen Stellen (Engstand, Implantat, Zahnersatz). Das wurde dann so ohne Probleme übernommen. Die Zahnreinigung hat in diesem Fall 132,16 Euro gekostet.

Die meisten PKV erstatten bis zum 3,5 fachen Satz, aber auch hier solltest du sicherheitshalber nachschauen, dass du tatsächlichen einen Tarif hast der "bis zum Höchstsatz" abrechnet. Manche PKV erstatten bereits im Grundtarif auch "über die Höchstsätze" und/oder bieten diese Erstattung über den Ergänzungstarif an und springen via Ergänzungstarif für diesen Teil auch ein wenn die Beihilfe nichts leistet.

Hessen sollte auch eine Beihilfe App haben, zusammen mit der PKV App sollte es relativ zügig gehen. Wenn eine Rechnung eintrudelt, gleich fotografieren und via BeihilfeApp und PKV App hochladen und rausschicken und dann entweder je nach Situation und Lage die Rechnung a) sofort bezahlen oder b) warten bis das Geld reinkommt und dann begleichen. Die Zahlungsfrist ist oft mit vier Wochen bemessen, da geht es gut.

[Poincare]

Meiner Meinung nach ist der Einreichungsaufwand minimal, wenn man sich einigermaßen organisiert. GKV ohne pauschale Beihilfe ist nur in seltenen Fällen auf Dauer günstiger.

Abrechnungsprobleme hatte ich noch keine, es wurde aber natürlich nicht alles übernommen (zum Beispiel bestimmte Kinderimpfungen, war aber vorher bekannt und ist natürlich je nach GKV auch so).

Abgerechnet wird, was geht, manchmal muss man sich wehren, das ist der eigentliche Aufwand (z. B. PCR-Test privat abgerechnet, obwohl eigentlich über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden sollte).

Erste große Zahnbehandlung steht aber jetzt an, ich hatte für diese Behandlung schon einmal einen Kostenvoranschlag vor der Verbeamtung. Daher Leistungsausschluss in der PKV. Nun nach der Verbeamtung neuen Kostenvoranschlag eingeholt und schwupps ist die gleiche Behandlung 500 € teurer. Es wird eben abgerechnet, was geht. Dafür geht auch mehr.

[Elur]

3,5 facher Satz, dann muss das aber schon recht speziell gewesen sein. Dann wirklich die Begründung reklamieren.

Ich habe im letzten Jahr bei zwei Ärzten mehrfach den 3,5 fachen Satz abgerechnet bekommen. Einmal mein Zahnarzt. Als ich um eine Begründung für die Beihilfe bat, teilte er mir mit, dass die Gebührenordnung für Ärzte seit zig Jahren nicht erhöht wurde, seine Mitarbeiter aber zu Recht mehr Geld bekämen, Miete und Energiekosten gestiegen wären und er halt nur bei Privatpatienten draufschlagen kann. Ich habe es letztendlich dann doch von der Beihilfe bezahlt bekommen (PKV hatte ich gar nicht eingereicht), aber der Arzt sieht mich nicht wieder.

Beim Augenarzt hatte ich auch mehrere Posten mit 3,5fachem Abrechnungssatz. Aber das hätte mir schon klar sein können, da der Arzt erst keine neuen Patienten aufnehmen wollte und dann, als er Privatpatient hörte, am nächsten Tag einen Termin vergab. Solche Ärzte meide ich. Ich möchte nicht ausgenommen werden, sondern das gemacht bekommen, was wirklich medizinisch nötig ist. Da ich in den Jahren seit meiner Verbeamtung so gut wie keine größeren Untersuchungen hatte, habe ich selten was bei der PKV eingereicht. Dort liege ich seit rund 10 Jahren immer unter dem Satz, dass ich lieber die Beitragsrückzahlung in Anspruch nehme. Daher weiß ich gar nicht, wie gut die PKV erstattet hätte.

[McOldie]

3,5 facher Satz, dann muss das aber schon recht speziell gewesen sein. Dann wirklich die Begründung reklamieren.

Ich habe im letzten Jahr bei zwei Ärzten mehrfach den 3,5 fachen Satz abgerechnet bekommen. Einmal mein Zahnarzt. Als ich um eine Begründung für die Beihilfe bat, teilte er mir mit, dass die Gebührenordnung für Ärzte seit zig Jahren nicht erhöht wurde, seine Mitarbeiter aber zu Recht mehr Geld bekämen, Miete und Energiekosten gestiegen wären und er halt nur bei Privatpatienten draufschlagen kann. Ich habe es letztendlich dann doch von der Beihilfe bezahlt bekommen (PKV hatte ich gar nicht eingereicht), aber der Arzt sieht mich nicht wieder.

Beim Augenarzt hatte ich auch mehrere Posten mit 3,5fachem Abrechnungssatz. Aber das hätte mir schon klar sein können, da der Arzt erst keine neuen Patienten aufnehmen wollte und dann, als er Privatpatient hörte, am nächsten Tag einen Termin vergab. Solche Ärzte meide ich. Ich möchte nicht ausgenommen werden, sondern das gemacht bekommen, was wirklich medizinisch nötig ist. Da ich in den Jahren seit meiner Verbeamtung so gut wie keine größeren Untersuchungen hatte, habe ich selten was bei der PKV eingereicht. Dort liege ich seit rund 10 Jahren immer unter dem Satz, dass ich lieber die Beitragsrückzahlung in Anspruch nehme. Daher weiß ich gar nicht, wie gut die PKV erstattet hätte.

Im Gegensatz zum Regelhöchstsatz muss ein höherer Faktor für ärztliche Leistungen schriftlich begründet werden.
Sind Gebühren abzusehen, deren Satz über dem Höchstsatz liegt z.B. 3,5-fache – etwa, weil ein erhöhter Aufwand  – müssen diese mit dir vor Behandlungsbeginn in einer gesonderten Honorarvereinbarung festgehalten werden.
Wenn keine Begründung in der Rechnung gegeben wird, die Rechnung beanstanden und erst einmal nicht bezahlen