[Allg] Beihilfestelle und die "Notwendigkeit" (GKV vs Beihilfe)

[Sleyana]

Ich beschäftige mich intensiv mit dem Thema individuelle Beihilfe oder pauschale Beihilfe und irgendwie muss ich feststellen das die Beihilfe eigentlich ein halber Scam ist. Einer der ersten Sätze in meiner Verordnung beinhaltet den Passus, dass nur Aufwendungen übernommen werden, die auch die Beihilfestelle als "Notwendig" erachtet. Hier ist so viel Interpretationsspielraum das ich am liebsten gar nicht weiter recherchieren möchte, da theoretisch eine RTW Fahrt ins Krankenhaus als nicht "notwendig" angesehen werden kann, wenn der Beamte doch privat mit dem Taxi fahren könnte.

Auslöser dieser Recherche war meine Weisheitszahn OP vergangenen Jahres, als mich die Kieferorthädin darauf hinwies, das ich vor Ort via DVT ein schönes CT Bild haben könnte, zahlt aber meine gesetzliche Krankenversicherung nicht. Daraufhin habe ich gegoogelt ob sowas meine künftige Beihilfe zahlen würde... die Antwort war Jain, da nicht notwendig, da es ja noch die Alte CT Technik gäbe, wobei das ja auch nicht notwendig sei, da man ja (normal) röntgen kann. Was für ein alberner Teufelskreis. Aber auf der anderen Seite ist das dann doch möglich, weil... lange Argumentationskette. In meinem Fall brauchte die Kieferorthopädin ein CT Bild (oder DVT), weil sie nicht sicher war ob ein sicheres entfernen möglich ist, da die Nervenbahnen im weg sind.

Wie soll die Beihilfestelle das überhaupt beurteilen können was medizinisch notwendig ist oder nicht? Zu mal ein DVT deutlich weniger Risikobehaftet wäre als ein normales CT. Wenn man sich wegen sowas streiten muss, dann bleibe ich lieber in der gesetzlichen Krankenversicherung und hole mir die pauschale Beihilfe. Am Ende bekomme ich doch eh die selben Leistungen.

Meine Frage an das Forum: Übersehe ich etwas? Gibt es Rechtsprechungen oder Anweisungen die ich nicht kenne? September werde ich verbeamtet, vermutlich nur Öffnungsaktion (dann bei der Debeka) und sollte mich also demnächst entschieden haben wo ich weiter versichert sein möchte. Da ich AW A8 bzw. A8 in BW bin, habe ich eine etwas höhere Anfangsbesoldung und die Option auf Pauschale Beihilfe.

[totoughtotame]

Ich habe mich auch für die pauschale Beihilfe entschieden, deswegen kann ich "nur" aus den Erfahrungen der Kollegen berichten. Hier orientiert sich die Beihilfestelle oft am Katalog der GKV, zudem gibt es intern definierte Leistungskataloge. Der einzelne Sachbearbeiter/ Sachbearbeiterin definiert in der Regel nicht selbstständig, was medizinisch notwendig ist.

Und eine kleine Bemerkung am Rande; bei einer A( und Vorerkrankungen spricht schon sehr viel für die pauschale Beihilfe, nicht allein der Umstand, dass man sich mit solchen Fragen dann nicht mehr herumärgern muss.

[Organisator]

Meine Frage an das Forum: Übersehe ich etwas? Gibt es Rechtsprechungen oder Anweisungen die ich nicht kenne?

Ja, die Beihilfe sowie die privaten als auch die gesetzlichen Krankenkassen haben Kataloge, welche Leistungen immer übernommen werden, für welche es eine gesonderte Begründung bedarf und welche nicht übernommen werden.

[clarion]

Also meine Beihilfe hat das DVT beim Zahnarzt zwecks Planung von Implantaten letztes Jahr ohne Nachfrage übernommen, die Debeka auch. Für die Zähne  gibt es im Übrigen einen optionalen Zusatztarif,  auch dann wenn man über Öffnungsaktion rein kommt.

Einige Leistungen der Beihilfe sind besser als die GKV, z.B. gibt es ein paar Euro für eine Brille. In einigen Bundesländern gibt es sogar Zwei Bett und Chefarzt von der Beihilfe, leider nicht in meinem Bundesland. Die Festbeträge für etliche Hilfsmittel  wie zum.B. Hörgeräte sind bei der Beihilfe  deutlich höher als bei der GKV.

Die GKV übernimmt auch nur das "medizinisch Notwendige". Auf dieser Worthülse  können diie GKVen ziemlich intensiv rumreiten, wenn man etwas beantragt, was die nicht bezahlen wollen.

Der Nachteil der Beihilfe ist,  wenn die nicht zahlen wollen,  muss man kostenpflichtig beim Verwaltungsgericht klagen statt kostenlos beim Sozialgericht.