[NI] Beihilfe: Überschreitung des Schwellenwertes

[N8]

ich bin noch nicht lange beihilfeberechtigt und habe erstmals die situation, dass die beihilfe mir bei der erstattung einen rechnungsposten gekürzt hat, weil der arzt den faktor 2,3 überschritten hat. für die 3,5 gibt es eine begründung, die ist aber vermutlich nicht individuell genug formuliert gewesen

wie ist da eure erfahrung? ist das glücksache, ob das anerkannt wird? oder lehnt die beihilfestelle das grundsätzlich ab, egal wie viel mühe sich in der rechnung gegeben wurde?
lohnt eine rückfrage oder ein widerspruch?

und noch eine verwandte frage:
es ist ja möglich, kostenvoranschläge / heil- und kostenpläne für zahnärtzliche behandlungen freiwillig vorher von der beihilfe "fiktiv durchrechnen" zu lassen. macht ihr das und hat das irgendwelche vorteile? dass man 3,5 kürzen wird, weiß ich ja jetzt schon

danke!

[Winni]

ich bin noch nicht lange beihilfeberechtigt und habe erstmals die situation, dass die beihilfe mir bei der erstattung einen rechnungsposten gekürzt hat, weil der arzt den faktor 2,3 überschritten hat. für die 3,5 gibt es eine begründung, die ist aber vermutlich nicht individuell genug formuliert gewesen

wie ist da eure erfahrung? ist das glücksache, ob das anerkannt wird? oder lehnt die beihilfestelle das grundsätzlich ab, egal wie viel mühe sich in der rechnung gegeben wurde?
lohnt eine rückfrage oder ein widerspruch?

und noch eine verwandte frage:
es ist ja möglich, kostenvoranschläge / heil- und kostenpläne für zahnärtzliche behandlungen freiwillig vorher von der beihilfe "fiktiv durchrechnen" zu lassen. macht ihr das und hat das irgendwelche vorteile? dass man 3,5 kürzen wird, weiß ich ja jetzt schon

danke!

Moin, hast Du schon mal den Kontakt zur Beihilfestelle gesucht? Manche Behandlungen müssen sogar vorher mit einen fiktiven Beihilfebescheid geklärt werden.

[Organisator]

ich bin noch nicht lange beihilfeberechtigt und habe erstmals die situation, dass die beihilfe mir bei der erstattung einen rechnungsposten gekürzt hat, weil der arzt den faktor 2,3 überschritten hat. für die 3,5 gibt es eine begründung, die ist aber vermutlich nicht individuell genug formuliert gewesen

wie ist da eure erfahrung? ist das glücksache, ob das anerkannt wird? oder lehnt die beihilfestelle das grundsätzlich ab, egal wie viel mühe sich in der rechnung gegeben wurde?
lohnt eine rückfrage oder ein widerspruch?

und noch eine verwandte frage:
es ist ja möglich, kostenvoranschläge / heil- und kostenpläne für zahnärtzliche behandlungen freiwillig vorher von der beihilfe "fiktiv durchrechnen" zu lassen. macht ihr das und hat das irgendwelche vorteile? dass man 3,5 kürzen wird, weiß ich ja jetzt schon

danke!

Im konkreten Fall würde ich einfach den behandelnden Arzt ansprechen und ihm mitteilen, dass die Rechnung nur entsprechend der Anmerkungen der Beihilfestelle gekürzt bezahlt wird und dem Arzt freistellen, ggf. seine Rechnung noch zu korrigieren bzw. die Begründung nachzuarbeiten.

[Winni]

ich bin noch nicht lange beihilfeberechtigt und habe erstmals die situation, dass die beihilfe mir bei der erstattung einen rechnungsposten gekürzt hat, weil der arzt den faktor 2,3 überschritten hat. für die 3,5 gibt es eine begründung, die ist aber vermutlich nicht individuell genug formuliert gewesen

wie ist da eure erfahrung? ist das glücksache, ob das anerkannt wird? oder lehnt die beihilfestelle das grundsätzlich ab, egal wie viel mühe sich in der rechnung gegeben wurde?
lohnt eine rückfrage oder ein widerspruch?

und noch eine verwandte frage:
es ist ja möglich, kostenvoranschläge / heil- und kostenpläne für zahnärtzliche behandlungen freiwillig vorher von der beihilfe "fiktiv durchrechnen" zu lassen. macht ihr das und hat das irgendwelche vorteile? dass man 3,5 kürzen wird, weiß ich ja jetzt schon

danke!

Im konkreten Fall würde ich einfach den behandelnden Arzt ansprechen und ihm mitteilen, dass die Rechnung nur entsprechend der Anmerkungen der Beihilfestelle gekürzt bezahlt wird und dem Arzt freistellen, ggf. seine Rechnung noch zu korrigieren bzw. die Begründung nachzuarbeiten.

Moin, ob man damit durchkommt? Man hat ja vor der Behandlung unterschrieben, dass man die Kosten trägt. Dem Arzt ist es relativ egal, ob der Patient einen Kostenanspruch an dritte (Beihilfe, PKV) geltend macht oder nicht.

Und nach meiner mit der Problematik Beihilfestelle vs. Arzt ist die Beihilfestelle eine Behörde, wie sie im Buche steht. Selbst mit Begründung des Arztes bin ich schon auf Kosten sitzen geblieben. Das Problem ist eben, dass man als Patient gar nicht in der Lage ist zu beurteilen, ob eine nachgereichte Begründung der Beihilfestelle genügt. Und wer will schon wegen z. B: 100 € eine Klage auf den Weg bringen?

Eigentlich gab es immer nur Stress mit der Beihilfe. Meine PKV (Debeka) war immer tiefenentspannt.

Wie groß ist denn der "Schaden" durch die Faktorisierung 2,3 vs 3,5?

Leider hat in meinem Fall die Beihilfe in den letzten 2 Jahren sehr an Qualität nachgelassen. Ich habe ein minderjähriges Diabetes-Kind, ich hatte einen Krankenhausaufenthalt. Und was macht die Beihilfe? Fehlerhafte Bescheide ausstellen (etwa jeder zweite). Die wurden dann zwar korrigiert, meine Kritik an der zuständigen Sachbearbeiterin fiel leider nicht auf fruchtbaren Boden.

[Alphonso]

Das ist wohl so unterschiedlich und vom Bearbeiter abhängig, wie es Arbeitgeber im öD gibt.
Bei uns ist die Beihilfestelle einfach so überlastet wegen ständiger Personalwechsel, dass die im Moment so gut wie alles durchwinken, damit die überhaupt hinterherkommen.

[Sleyana]

Moin, ob man damit durchkommt? Man hat ja vor der Behandlung unterschrieben, dass man die Kosten trägt. Dem Arzt ist es relativ egal, ob der Patient einen Kostenanspruch an dritte (Beihilfe, PKV) geltend macht oder nicht.

Der Arzt hat auch eine Pflicht gegenüber seinen Patienten das ab 2,4 ordentlich zu begründen. Theoretisch kann ich auch als Patient nur bis 2,3fach zahlen, wenn der Arzt es nicht ordentlich begründet.

[Floki]

Wenn der Arzt es nicht ordentlich begründet, kann man durchaus eine Begründung nachfordern. Falls die Begründung schon ordentlich ist, ist die Rechnung auch zwingend, unabhängig von Beihilfe oder PKV, zu zahlen. In einem anderen Thread wurde das schon diskutiert mit entsprechender Rechtsprechung.

[Winni]

Wenn der Arzt es nicht ordentlich begründet, kann man durchaus eine Begründung nachfordern. Falls die Begründung schon ordentlich ist, ist die Rechnung auch zwingend, unabhängig von Beihilfe oder PKV, zu zahlen. In einem anderen Thread wurde das schon diskutiert mit entsprechender Rechtsprechung.

Min, das mit dem "ordentlich begründet " ist eben so eine Sache. Das hatte ich für meine Kinder - in diesem Fall Zahnchirugie- Da gab es dann im Beihilfebescheid nur eine Anrechnung vom 2,3-fachen statt des 3,5-fachen. Zum Einspruch wurde eine zweiseitige Begründung des Arztes mitgeschickt. Die wird als unzureichend abgelehnt. Und da ist das Problem. Wie soll ich als unwissender beurteilen können, ob eine ärztliche Begründung ausreichend ist? und nach welchen Kriterien beurteilt das eine Sachbearbeiterin/ein Sachbearbeiter bei der Beihilfe?

[Floki]

https://forum.oeffentlicher-dienst.info/index.php/topic,121536.75.html

[N8]

danke für eure antworten und für den hinweis auf die passende diskussion im anderen thread

es geht in meinem fall bisher nur um etwa 90 €, das ist also finanziell überschaubar. ich habe allerdings noch eine größere maßnahme vor der brust. der kva beträgt 4500 € und enthält sehr viele ziffern mit faktor 3,5. da würde die differenz dann natürlich mehr ins gewicht fallen

die gebührenordnung für zahnärzte ist ja wohl seit vielen jahren nicht angepasst worden, das ist auch ein teil des problems. zahnärzte müssen praktisch faktor 3,5 ansetzen, um die kosten zu decken bzw. das rauszubekommen, was sie bei kassenpatientInnen erhalten würden
dann noch mal zusätzlichen aufwand zu verursachen, weil die begründung nicht ausreicht, will ich halt auch vermeiden. insbesondere wenn - und deswegen hatte ich ja hier nach erfahrungen gefragt - auch bei sehr differenzierten begründungen am ende doch wieder abgelehnt wird

[Winni]

danke für eure antworten und für den hinweis auf die passende diskussion im anderen thread

es geht in meinem fall bisher nur um etwa 90 €, das ist also finanziell überschaubar. ich habe allerdings noch eine größere maßnahme vor der brust. der kva beträgt 4500 € und enthält sehr viele ziffern mit faktor 3,5. da würde die differenz dann natürlich mehr ins gewicht fallen

die gebührenordnung für zahnärzte ist ja wohl seit vielen jahren nicht angepasst worden, das ist auch ein teil des problems. zahnärzte müssen praktisch faktor 3,5 ansetzen, um die kosten zu decken bzw. das rauszubekommen, was sie bei kassenpatientInnen erhalten würden
dann noch mal zusätzlichen aufwand zu verursachen, weil die begründung nicht ausreicht, will ich halt auch vermeiden. insbesondere wenn - und deswegen hatte ich ja hier nach erfahrungen gefragt - auch bei sehr differenzierten begründungen am ende doch wieder abgelehnt wird

Moin, hast Du ggf. eine PKV-Zusatztarif, der die Mehrkosten ggf. auffängt? Und BTW: Die GKV zahlt bei Zahnersatz noch weniger, als die Beihilfe. Deshalb immer eine Zusatzversicherung, sonst wird es teuer.