Hallo, die "krassen teuren Sachen" sollten in der Regel alle abgesichert sein, sofern wir uns hier auf die 100%-Leistung im Sinne der Beihilfevorschriften gehen. Die Angebote für Brillen oder ähnliches sind auch sogenannte "Lockangebote" und nicht so super relevant, natürlich "nett" aber nicht der Punkt um den eine Krankenversicherung drehen sollte.
Ich stelle immer als Laie gerne die These auf, dass die Grundabsicherung 100% im Sinne der Beihilfevorschriften bei allen Krankenversicherungen größtenteils mehr oder weniger "gleich" ist. Da geht es dann vor allem bei den Unterschieden darum, ob es offene Kataloge bzw. keine Höchstsummenbegrenzungen gibt und vor allem welche Leistungen der Beihilfeergänzungstarif bietet.
Über den Höchstsatz kommt in den meisten Fällen nur vor, wenn man Spezialist*innen aufsucht die entweder Fachmenschen in den spezifischen Behandlungsfällen sind oder wenn man die Implantate vom Professor für Zahnheilkunde einsetzten lässt. Man kann also nicht pauschal sagen, ob irgendwen eine spezifische Krankheit anheim fällt, die häufig die Konsultation von Spezialisten erforderlich macht.
Jedoch in den allermeisten Fällen fährt man mit dem "Höchstsatz" gut, wenn es nur um reguläre Besuche beim Hausarzt, Facharzt oder Zahnarzt geht. Es gibt/gab Tarife die nur bis zum "Regelsatz" zahlten, das ist eher problematischer. Meines Erachtens nach wäre es zumindest gut, wenn der Tarif ambulant zumindest bis Höchstsatz und im Krankenhaus auch "über den Höchstsatz" zahlen würde (Privatärztliche Leistungen).
Es stimmt dass die Beihilfe auch in der Regel "bis zum Höchstsatz" zahlt, allerdings hat diese auch eine Ausnahmeregelung, über die man aber trefflich streiten kann. Für Bayern heißt es verklausuliert theoretisch, dass bei "begründeten besonderen Umständen" auch aufgrund einer Honorarvereinbarung über den 3,5 fachen Satz berechnet werden "kann" - jedoch nur soweit die Feststellungsstelle die Notwendigkeit und die Angemessenheit bejaht.
Wie auch immer, in der Regel sollte ein Beihilfeergänzungstarif, wenn der Grundtarif auch über den Höchstsatz leistet, dann auch eben diese von der Beihilfe nicht erstatteten Aufwendungen auffangen. Das ist beim Beihilfergänzungstarif BN1 zum Tarif BS gegeben.
Da heißt es "Der Versicherer erstattet in diesem Rahmen die nach Anrechnung eventueller Beihilfeleistungen verbleibenden Kosten, die sich aus der Vereinbarung gemäß § 2 der GoÄ/GoZ ergeben und über den in §5 Abs.1 GoÄ/ GoZ genannten Gebührenhöchstsatz hinausgehen."
Zur AVB der DKV sind mir folgende Punkte mir als Laie aufgefallen:
1. Auflistung bestimmter Hilfsmittel, mit Höchstbeträgen
2. Hilfsmittel die "darüber hinaus gehen" nur wenn schwere gesundheitliche Schäden begrenzt oder vermieden werden können in "funktionaler Standardausführung"
3. Gemischte Anstalten, ohne vorherige Leistungszusage nur wenn Notfalleinweisung oder einziges Versorgungskrankenhaus in der Umgebung. Mir fehlt hier der Passus "wenn ausschließlich Heilbehandlungen durchgeführt werden, die einen stationären Aufenthalt erfordern" ohne dass hier die Kurleistungen beansprucht werden.
4. Anschlussheilbehandlung ohne vorherige Zusage nur bei aufgelisteten Diagnosen/Behandlungen.
5. Entzug/Entwöhnung nur 80% Erstattungsfähig
6. Arzneimittelverordnungen nur zusammen mit einer Rechnung oder wenn auf der Verordnung die Diagnose darauf steht.
Im Tarif Vision B:
1. Arzneimittel, 80% erstattungsfähig zum prozentualen Satz. d.h. wenn ein Medikament fiktiv 100 € kostet sind davon 80 € berücksichtigungsfähig wovon wiederum der prozentuale Satz angewendet wird also 50% = 40 € oder 30% = 24 € würden erstattet werden.
Bei geringen Rechnungsbeträgen vernachlässigbar wenn man will, bei teuren Medikamenten bedeutet das eben 1.000 € "Eigenbeteiligung" pro Kalenderjahr.
2. Psychotherapie, hast du ja selbst rausgearbeitet 30 Sitzungen 100%, 31-60 Sitzung 80%, ab 61 Sitzung 70%. Bei den "Top-Tarifen" anderer Versicherer werden meistens 50 Sitzungen erstattet nur als Vergleich. Man muss aber hier auch ja die Beihilfe betrachten, in den meisten Fällen leistet die Beihilfe so grob 24 - 30 Sitzungen Akutbehandlung und 60 Sitzungen tiefenpsychologisch.
Im Falle des Falles müsste man also damit rechnen, dass zumindest für 30 Sitzungen bei 60 Sitzungen dann 20% selbst zu zahlen sind. Wenn wir von 100 € pro Sitzung ausgehen, wären das beispielhaft 40 € die bei 50% erstattet werden würden. Das macht bei 30 Sitzungen dann eben eine "Eigenbeteiligung" von rund 300 €.
Ist also leistbar, wenn man möchte und kann.
3. Hilfsmittel (gemäß Auflistung der AVB), 100% nur wenn man den Versicherer beauftragt kann, anstelle der Beschaffung kann auch eine leihe erfolgen. Kann dieser das Hilfsmittel nicht beschaffen werden die "adäquaten Aufwendungen" erstattet. Was sind also konkret "adäquate Aufwendungen"? Adäquat zu was, ist eben die Frage.
Da kommen dann noch die Begrenzungen aus den AVB hinzu. Wenn der Versicherer nicht eingeschaltet wird, dann 80%.
4. Hörgeräte, begrenzt auf 1.300 pro Ohr. Naja okay, immer noch besser als der Kassensatz von ca 750 € pro Ohr, Standard ist die Begrenzung in der Regel bei 1.500 €. Soviel sieht die Beihilfe auch als berücksichtigungsfähiger Rechnungsbetrag an. Wenn man also 1.500 € Hörgeräte pro Ohr kauft, hat man immer eine "Eigenbeteiligung" von 100 € pro Hörgerät bei 50%. Leistbar, ja.
5. Sehschärfenkorrektur, begrenzt auf 1.000 €, gezahlt werden also 500 € bei 50% oder 300 € bei 30%, wobei hier auch strittig ist, dass die Beihilfe hier ihren Part leistet. Hier wird die Beihilfe in der Regel immer zuerst auf die Brillenbeschaffung bestehen bzw. sieht diese als ausreichend an.
6. Heilmittel, angelehnt auf die Höchstsätze des Bundes bzw. der Preisliste des Versicherten. Wenn man also einen "Beihilfekompatiblen" Leistungserbringer für Heilmittel findet, passt ggf. alles, ansonsten verbleibt immer ein Betrag.
7. Pflicht zum Heil- und Kostenplan bei Zahnersatz bei voraussichtlicher Summe von > 1.000 Euro ansonsten werden nur 50% als berücksichtigungsfähig betrachtet.
8. Implantate, nur 2 Implantate pro Kiefer und nur wenn diese bestimmte Voraussetzungen erfüllen, bei besonderer Begründung ggf. 4 pro Kiefer. . Es gilt hier auch Punkt 7.
9. Aufwendungen für gesondert berechenbare zahntechnische Material- und Laborkosten nur nach Sachkostenliste.
Der Beihilfeergänzungstarif BN3/1 ist "ok", löst keine Begeisterungsstürme bei mir aus. Hier gelten die Beschränkungen bei Hilfsmittel und Material- und Laborkosten weiterhin.
Im Tarif BS:
1. Psychotherapie, 80% ab der 31 Sitzung.
2. Hilfsmittel wie bei Vision B. Hörgerätebegrenzung ist hier aber entfallen.
3. Heilmittel wie bei Vision B.
4. Aufwendungen für gesondert berechenbare zahntechnische Material- und Laborkosten nur nach Sachkostenliste.
Auch hier, der Beihilfeergänzungstarif BN1 ist "ok", löst keine Begeisterungsstürme bei mir aus. Hier gelten die Beschränkungen bei Hilfsmittel und Material- und Laborkosten weiterhin. Rechnungsbeträge die "über dem Höchstsatz" liegen, welche die Beihilfe nicht übernimmt, werden hier erstattet, so dass hier also der >3,5 fache Satz im Fälle des Falles erstattet werden sollte.
Wenn man mich also nach meiner persönlichen Meinung fragt, würden mir die Einschränkungen auf die "Sachmittelkostenlisten" (Heilmittel und Material-/Laborkosten) des Versicherer sowie insbesondere die für mich starke Beschränkungen bei den Hilfsmitteln stören. Mit allem anderen "könnte" man arrangieren, so ein naja von mir.
Thema: [Allg] DBV: Ist Vision B Tarif ausreichend? Zahlung über den Höchstsatz wichtig? (Read 2302 times)