[BE] Schwerbehinderte Beamte

[Leena2005]

Guten Tag!

Da ich allmählich wirklich am Verzweifeln bin, stelle ich nun hier meine Frage, in der Hoffnung, dass sich jemand auskennt: Ich bin eine Berliner Beamtin und privat krankenversichert, da ich chronisch krank bin, müsste ich dringend eine stationäre Reha machen, doch leider habe ich diese aus Unwissenheit nicht versichert. Bei Angestellten würde nun die Rentenversicherung greifen, die ja für mich leider nicht zuständig ist. Ich habe dann von dem persönlichen Budget für schwerbehinderte Menschen gehört. Der Träger ist auch hier unter anderem die Rentenversicherung, ggf. die Pflege- oder Krankenversicherung. Die Anfrage bei der Pflegeversicherung ergab eine nicht zur Frage passende Antwort, nämlich dass meine Krankenversicherung keine Reha Leistung beinhaltet.

Nun meine Frage: Gibt es für Beamte keine Möglichkeit, eine Reha oder gar Anschlussheilbehandlung in Anspruch zu nehmen? Das persönliche Budget soll es für alle Menschen mit einem GdB über 50 % geben, doch seit Wochen versuche ich ohne Erfolg heraus zu bekommen, wer in meinem Fall zuständig ist. Ich wäre sehr dankbar für Tipps, wo ich noch nachfragen kann.

Danke!
Tanja

[was_guckst_du]

Reha und Beamte...das sind zwei, die nicht zusammenpassen...

Ich habe vor einigen Jahren die gleiche Erfahrung gemacht und schließlich auf die vom Amtsarzt befürwortete und von der Beihilfe genehmigte Reha nicht durchgeführt. Ich habe mir im nächsten Jahr eine Kur als Bäderkur verschreiben lassen. Die Kur kannst du in der Klinik machen und bekommst dort deine Anwendungen. Bei der Bäderkur kümmerst du dich um private Unterkunft und lässt dir dort von einem Kurarzt/Bäderarzt Anwendungen verschreiben, die du im örtlichen Kurbetrieb wahrnimmst.

Ich habe für 3 Wochen "Kurlaub" in einer schönen Ferienwohnung insgesamt 300 € "draufgezahlt". Meine Frau hat mich eine Woche besucht und kostenfrei Urlaub gemacht ....in St.Peter-Ording an der Nordsee

[clarion]

Ist Dein Vertrag schon älter? Dann bitte mit Verweis auf §204 VVG um einen aktualisierten Vertrag. Vielleicht sind Rehas in dem neuen Vertrag standardmäßig drin. Der Versicherer muss Dir aber keine Nachversicherung der Reha anbieten.

Anschlussheilbehandlungen nach einem stationären Krankenhausaufenthalt sind idR aber durch die privaten KVen abgesichert. Vielleicht ist das eine Möglichkeit, die Behandlung zu bekommen, die Du brauchst?

Sonst schicke dem User Saxum mal eine PN. Er oder sie scheint sich gut mit der Materie PKV auszukennen.

[Saxum]

Schönen guten Morgen,

von wann ist denn dein Vertrag, bzw. bist du sicher dass in den Tarifbedingungen hierzu nichts aufgeführt ist? Wie heißt denn dein Tarif von welchem Jahr?

Wenn das so ist, dann ist es tatsächlich ein älterer Vertrag wie clarion es sagt. Hier ist dann echt § 204 VVG das beste Mittel der Wahl, was du einsetzten könntest. By the way, Danke für die Blumen clarion, aber ich bin auch kein Fachmensch in diesem Gebiet - ich habe nur tatsächlich mir hier eigenständig Wissen angeeignet und kann es auch alles nur als Laie beantworten.

Leider kann hier jedoch tatsächlich dem Grunde nach der Versicherer tatsächlich die Mehrleistungen ablehnen, jedoch anderseits - meiner Interpretation nach - ist die Aufstellung einer beihilfenkonformen Versicherung dran gehalten zusammen mit dem jeweils zum Zeitpunkt der Vertragserstellung/Änderung bestehenden Beihilfeverordungen 100% zu erreichen.

Im Umkehrschluss also, im neueren Vertrag sollte man mEn die grundlegenden Leistungen auf Beihilfeniveau nicht per se vom Versicherer ausgeschlossen werden können, da diese ja gespiegelt werden sollten. Ansonsten wären es ja keine 100% beihilfekonforme Restkostenversicherung mehr. Das würde auch Reha mit einschließen. Jedoch ist hier mir bisher kein Streitfall oder vergleichbarer Fall dazu bekannt, aus dem man schnell dann was zitieren kann.

Darüber hinaus ist aber auch zu erwähnen, der Wortlaut "beihilfekonform" ist an und für sich nicht gesetzlich geregelt. Der Begriff folgt lediglich wohl aus dem Wortlaut, dem sich aus der Entstehungsgeschichte ergebenden Regelungszweck der Vorschrift sowie systematischen Erwägungen und könnte so ausgelegt werden.

Subsumieren würde ich das spontan als Gedanken etwa via § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 i.V.m. Abs. 3 Satz 1 VVG in dem ja die Absicherung nach zumindest dem Basistarif geboten ist. Im Basistarif ist eben Rehas und Kuren mit dabei. Unter anderem Abschnitt B § 1 Abs. 3 Buchstabe d, § 4 Absatz 4, Abschnitt A Nr. 11, Nr. 12, Abschnitt D Nr. 4 Musterbedingungen des Basistarifs.

Wurde halt bisher noch nie gerichtlich ausgefochten. Lass dich aber bitte nicht zum Basistarif überreden, unter keinen Umständen - höchstens zu einem mindestens vergleichbaren neueren Tarif entsprechend dem Wortlaut nach § 204 VVG.

Zur Schwerbehinderung, für Beamt*innen kommen die Voraussetzungen nach § 6 SGB IX nicht in Frage, da die dort aufgeführten Rehabilitationsträger aufgrund des Status des Beamten (Versicherungsfreiheit) nicht zuständig wären. Rehabilitationsträger sind bei Beamt*innen in aller Regel zuerst die Beihilfestelle und dann gegebenenfalls im Nachrang die Eingliederungshilfe nach Teil 2 SGB IX, entsprechend § 90 ff SGB IX, bzw. Nachrang nach § 91 SGB IX.

Hier ist also mEn vor allem zuerst die Beihilfestelle wohl am Zug. Für Berlin würde ich zusätzlich auf § 47 Abs. 4 LBhVO verweisen, mittels derer man dann zumindest 20% mehr erstattet werden würde, wenn die Krankenversicherung die Leistungen ausgeschlossen hat. Da würde dann je nach individuellem Beihilfesatz 70% oder 90% erstattet werden.

Voraussetzung ist aber meiner Interpretation nach wohl hier erstmal, dass man zuerst versucht in den neueren Tarif zu wechseln und wenn da die Versicherung diese Leistungen trotz aller Bemühungen (auch mit Hinweis auf vergleichbare Leistungen nach Basistarif ohne dahin zu wechseln bzw. Spiegelung der Beihilfeleistungen auf 100%) doch ausschließt und man es schriftlich für die Beihilfestelle hat. Ob der Nachweis des aktuellen Tarifes, ohne diese Leistungen bzw. eine entsprechende schriftliche Bestätigung des Versicherers ausreicht anstelle eines internen Tarifwechsels nach § 204 VVG kann man auch probieren.

"Ob" man ersatzweise, wenn doch trotz aller Bemühungen nach Leistungen der Beihilfe und / ohne der PKV dann Restkosten verbleiben, wäre die nächste Möglichkeit vielleicht entweder den Fürsorgegedanken des Dienstherren zu beanspruchen oder dann bei der nächsten zuständigen Stelle (Kommune / Bezirksregierung / Versorungsamt / Inklusionsamt) dann Eingliederungshilfe beantragt.

Grundsätzlich sollte es im Interesse des Dienstherren liegen, dass man wieder voll arbeitsfähig wird, weil "Verwendung vor Versorgung" geht, ansonsten dann die Eingliederungshilfe. Bis dahin muss man aber wohl erstmal mehrere Baustellen durcharbeiten.

Sollte § 204 VVG doch klappen, ohne Reha/Kur-Ausschluss, hätte sich diese Fragestellung aufgelöst. Daher würde ich tatsächlich erstmal diesen Schritt versuchen ehe wir die weitere Materie auseinander pflücken.

Das Persönliche Budget ist im übrigen unter § 29 SGB IX normiert, aber im Sinne der Eingliederungshilfe wäre es § 105 Abs. 4 SGB IX. Bei Kuren/Rehas halte ich ein persönliches Budget spontan für eher nicht zielführend, da man dann ja in der Regel die Rechnung dann direkt an die Eingliederungshilfe abführt. Ich sehe das persönliche Budget eher im Sinne von beispielsweise dem variablen Bedarf an Arbeitsassistenzen etc., aber probieren kann man es *immer*. Medizinische Kuren bei der Eingliederungshilfe ist in § 109 SGB IX normiert.

Hab ich noch was ausgelassen?

[Saxum]

Ein Nachtrag noch hierzu, als weitere Möglichkeit gäbe es "Kurtagegeldversicherungen". Die kann man über die Suchmaschine finden, soweit ich weiß gibt es unter anderem zwei die jeder gut abschließen kann. Eine ist ohne Gesundheitsfragen (DKV) und die andere mit (Signal Iduna), die anderen Kurtagegeldversicherungen anderer Versicherer sind auch nicht schlecht und ich bewerte das auch als Laie gar nicht, jedoch erfordern diese wohl gleichzeitig einen entsprechenden PKV-Vertrag beim jeweiligen Versicherer.

Ich weiß jetzt nicht konkret wieviel eine Kur so kostet, aber nehmen wir fiktiv an der Tagessatz einer stationären Kur wäre durchschnittlich 100 €. Da in den meisten Beihilfevorschriften die "Unterkunft und Verpflegung" bei ambulanten Kuren auf höchstens 21 Tage begrenzt sind, nehmen wir das mal als Orientierungswert, denn 3 Wochen klingen sowieso nach dem üblichen Durchschnitt einer Kurdauer.

Fiktiv 100 € Tagessatz für eine Kur bei 21 Tagen machen 2.100 €

1) Variante 1
Bei 50 % Beihilfe übernimmt diese: 1.050 €, somit verblieben 1.050 € Restkosten.

Hier wäre dann für die Restkosten ein Kurtagegeld von mind. 50 € / Tag eine Alternative.

2) Variante 2
Bei 70% Beihilfe übernimmt diese: 1.470, somit verbleiben 630 € Restkosten.

Hier wäre dann für die Restkosten ein Kurtagegeld von mind. 30 € / Tag eine Alternative.

Mehr Infos liefern die Versicherungsbedingungen, bzw. die Webseiten der jeweiligen Versicherer.
Ich kann natürlich keine Gewähr für meine Aussagen oder Berechnungen übernehmen.

Ich habe eine solche KurTagegeld-Versicherung auch, einfach aus dem Grund, dass mein Versicherer zwar für Kuren/Rehas/AHB leistet, allerdings hierfür einen Rechnungsbetrag von höchstens 1.800 € als erstattungsfähig ansieht (inkl. Unterbringung bei stationären Kuren). Hätte mein Versicherer diese Deckelung nicht, hätte ich für mich wohl vermutlich auf eine Kurtagegeldversicherung verzichtet.

Das hieße, im vorangegangen Beispiel mit Kurkosten von 2.100 Euro würde ich von meiner Versicherung bei 50% "nur" 900 € und bei 70% 540 € erstattet bekommen. Den Rest kann man natürlich sicherlich gut aus der laufenden Besoldung bezahlen.

Da ich aber - wie erwähnt - nicht konkret weiß wieviel eine Kur am Tag kostet und es vielleicht höher sein könnte habe ich hier für mich selbst auch einen niedrigen Satz genommen, als zusätzliche Absicherung. Es war für mich einfach bezahlbar und nach der ersten oder zweiten Kur (falls ich eine nehme) kann ich das dann wohl besser abschätzen und es gegebenenfalls immer noch kündigen nachdem ich das Kurtagegeld bekommen habe.

Jedoch Achtung für alle Interessenten: Der Versicherer ohne Gesundheitsfragen, leistet zum einen 100% bei stationären Kuren sowie 75% bei ambulanten kuren und zum anderen und am wichtigsten zu wissen, dieser deckelt den Tagessatz der Kuren auf höchstens 40 Euro, wenn man eine Erstattung der Privaten Krankenversicherung für die Kuren erhält - auch wenn man einen höheren Tagessatz vereinbart hat und dafür bezahlt hat.

Zudem aufgemerkt hier schreibt dieser "Für Versicherungsfälle, die vor Abschluss des Versicherungsvertrags eingetreten sind, leistet die DKV nicht. Davon ist auszugehen, wenn eine Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme als mögliche Behandlungsalternative zwischen Arzt und versicherter Person besprochen wurde. Dieses Gespräch muss in den letzten 24 Monaten vor Abschluss des Vertrags anlässlich der den Versicherungsfall auslösenden Diagnose(n) erfolgt sein." ( )

Anderes ausgedrückt, es sollt bestenfalls in den letzten 24 Monaten kein (dokumentiertes) Arztgespräch stattgefunden haben, in dem der Arzt eine Kur/Reha angeraten hat. Wenn nach dem Abschluss des Versicherungsvertrags es dann bei einem neuen Behandlungs/Versicherungsfall besprochen wird, sollte das mit abgesichert sein. Das sollte man also mit Berücksichtigen hierbei, man kann es auch ggf. abwarten ... dazu mehr am Ende.

Für den Personenkreis mit PKV Erstattung ist dann entweder ein anderer Versicherer mit Gesundheitsfragen sinnvoll oder man begrenzt den Tagessatz beim Versicherer ohne Gesundheitsfragen schon von vorneherein auf 40 € und zahlt den günstigeren Beitrag, weil man eh nicht mehr herausbekommen kann.

Bei 40 € würde man also bei 21 Tagen immer noch 840 € bei stationären Kuren/Rehas bzw. 630 € bei ambulanten Kuren/Rehas erhalten für "alles was man mag", besseres Zimmer, Verpflegung, Zusätzliche Behandlung oder Spardose oder man spart doch sich die Versicherung, weil man die Restkosten gut aus der laufenden Besoldung / Spargroschen bestreiten kann.

Also für Tanja (Leena2005) oder die anderen Betroffenen, sofern diese § 204 VVG nicht ziehen wollen und ihre private Krankenversicherung Kuren/Rehas ausgeschlossen haben bzw. nicht anbieten, wäre das ggf. eine Interessante Ergänzung des Portfolios. Besteht kein Schutz seitens der PKV bzw. es leistet nur Beihilfe, kann man beim Versicherer ohne Gesundheitsfragen dann wohl von 40 € bis 80 € ein Kurtagegeld abschließen.

Das wäre auch eine andere Möglichkeit die Problematik aufzulösen und/oder ggf. bessere Leistungen zu erhalten. Aber eben nur wenn nicht in den letzten 24 Monaten vor Vertragsabschluss eine solche Kur besprochen/angeraten worden ist die zur entsprechenden Diagnose vorliegt, welche auslösend für die Kur wäre ansonsten eben der Versicherer mit Gesundheitsfragen und dafür dann eben ggf. z.B. Risikozuschlag oder Ausschluss oder Ablehnung. Man kanns aber mittls anynomer Riskovorabfragen gerne versuchen.

Eine andere Möglichkeit wäre vielleicht zu schauen wann denn genau das letzte Arztgespräch war, in dem eine Kur/Reha angeraten oder besprochen worden ist hier addiert man einen Tag dazu und dann wartet man vom Zeitpunkt dieses letzten Gesprächs die ganzen 24 Monate ab und addiert nochmals 1 weiteren Tag dazu. Dann kann man den Vertrag ohne Probleme abschließen und man vermeidet nach Möglichkeit dass die Thematik "Kur/Reha" beim Arzt überhaupt während dieser ganzen 24 Monaten überhaupt ins Gespräch kommt oder halt Dokumentiert wird.

[Leena2005]

Guten Morgen!

Vielen Dank für die sehr ausführliche Antwort! Ich setze mich jetzt erst einmal mit den kompletten genannten Gesetzestexten auseinander. Übrigens hatte ich die Beihilfestelle noch einmal angeschrieben, ich habe darauf verwiesen, dass in jedem Basistarif der gesetzlichen Krankenversicherungen die Reha abgesichert ist und es die logische Schlussfolgerung sei, dass im Sinne der Gleichbehandlung in meinem Fall die kompletten Kosten, abzüglich des Tagesgeldes, geleistet werden. Aber das hat gar nichts gebracht, sie beharren stur auf die 50% Erstattungsfähigkeit.

Ich denke nun ernsthaft darüber nach, mir einen Anwalt zu nehmen, doch ehrlich gesagt, wenn es zu einer Klage kommt, dauert es viel zu lange.

Also, da mein Vertrag 1994 geschlossen wurde, setze ich erst einmal auf den § 204 VVG und hoffe, dass mein Tarif den aktuell gültigen Tarifen angepasst werden kann. Eine zusätzliche Kurversicherung bekomme ich mit meiner chronischen Erkrankung nicht (das ist auch in den Tarifen ohne Gesundheitsprüfung ausgeschlossen).

Ich wünsche einen schönen Wochenstart!
Tanja

[Saxum]

Ja wie erwähnt, wenn du nachweisen kannst, dass deine Versicherung absolut nichts für Rehas zahlt bzw. das ausgeschlossen ist würde ich § 47 Abs. 4 LBhVO versuchen, und so zumindest 20 Prozentpunkte mehr erstattet bekommen. Den Restbetrag dann ggf. über die Eingliederungshilfe nach § 90 ff SGB IX.

Ich habe mir nochmals die Versicherungsbedingungen der DKV überflogen, da bist du ja wohl. Das ist tatsächlich nicht so ganz klar formuliert dort. Ich würde mir mal wirklich die Mühe machen entweder direkt selbst dort oder über einen Alias nachzufragen, ob medizinische Rehabilitation im Grundtarif "BeihilfeMed BK" nicht doch mit dabei ist.

Hier wird zwar aufgeführt, dass folgendes ausgeschlossen ist:

• Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger,
• sonstige Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen.

Die Beihilfe ist dem eigentlichen Sinn nach für mich kein "gesetzlicher Rehabilitationsträger" im Sinne von § 6 SGB IX oder was genau soll dieser Satz bedeuten und was sind bitte genau "sonstige Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen"?

Sind das andere Maßnahmen als die übliche "medizinische Rehabilitation"?

Gehen wir auf die Webseite der Deutschen Rentenversicherung (LINK) werden hier neben "Prävention, "Medizinische Rehabilitation", "Teilhabe am Arbeitsleben", "Ergänzende Leistungen" auch "Sonstige Leistungen" aufgeführt.

Sonstige Leistungen, im Sinne der Rentenversicherung sind "beispielsweise Rehabilitationen nach Krebserkrankungen sowie Heilbehandlungen für Kinder von Versicherten. Kinderheilbehandlungen sollen eine Einschränkung der späteren Erwerbsfähigkeit frühzeitig verhindern."

Versteht der Versicherer, hier die DKV, genau das darunter?

Hier würde ich mal die genaue Definition der "sonstigen Leistungen" einholen. Sollte das Leistungen sein, die nicht unter der üblichen und von dir begehrten "medizinische Rehabilitation" fallen, erstattet der Tarif dir eventuell doch, meinem Verständnis nach, dann wohl deine begehrte Rehabilitation wenn du nach § 204 VVG dahin wechseln würdest.

Fragen, Erkundigen, Schlau machen! Kann sich hoffentlich lohnen die Zeit und den Aufwand dafür zu investieren.