Autor Thema: Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV  (Read 3633 times)

BerlinHaru

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Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« am: 17.05.2024 12:22 »
Hallo liebes Forum,

ich bin neu hier und Bundesbeamter seit geraumer Zeit (ca. 5 Monate). Auf Probe ein Jahr, falls das Relevanz hat.
Ich habe einen PKV-Tarif bei der BARMENIA ohne Öffnungsklausel o.ä.
In meinen Gesundheitsfragen habe ich alles nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet, auch dass ich vor über 7 Jahren eine Psychotherapie gemacht habe und beschwerdefrei die Therapie abgeschlossen wurde.

Durch aktuelle Lebensumstände bin ich wieder an einem Punkt, dass ich wieder eine Psychotherapie machen möchte. Long Story short: Tod einiger sehr naher Angehöriger.
Nach Rücksprache über das weitere Vorgehen teilte mir mein Makler, mit dem ich den Abschluss des Versicherungsvertrags gemacht habe mit, dass u.U. meine Angaben in den Gesundheitsfragen überprüft werden könnten, wenn eine Langzeittherapie anstehen sollte (vor allem nach der kurzen Versicherungszeit von 5 Monaten). Näheres dazu hat er nicht genannt.
Soweit, so gut. Natürlich ist das auch wichtig so, vor allem im Hinblick auf den Schutz der Versichertengemeinschaft.

Meine aktuellen Bedenken sind aber, und tituliert mich da gerne als Angsthase ( ;D ), dass ich aus Erinnerung heraus angegeben habe, die Therapie wäre damals 20 Sitzungen lang gewesen, ich es aber wirklich nicht mehr genau weiß... Ich war von April 2015 bis Oktober 2016 in Therapie, da aber nicht regelmäßig und mit Unterbrechungen zwischendurch. An mehr erinnere ich mich im Detail nicht mehr, es ist für meinen Kopf schon zu lange her.

Meine Frage also: Könnte die Angabe von 20 Sitzungen als Falschaussage und somit grobe Fahrlässigkeit oder gar Vorsatz gedeutet werden, wenn sich herausstellt es waren mehr Sitzungen und die Versicherung rückabgewickelt werden?
Ich weiß, dass dies eine sehr spezifische Frage ist, aber hat da jemand Erfahrungswerte? Wie wird denn überhaupt bei einer der PKV nachgeprüft, ob die Angaben gestimmt haben? Wird mein ehemaliger Therapeut angefragt? Passiert dies überhaupt? Werden dann nur die Angaben über die Psychotherapie nachgeprüft, oder alle Angaben?

Lieben Dank an alle Helfenden und seht mir bitte die Panik nach... Ich bin nur bei vielen Dingen übervorsichtig.

Viele Grüße,
BerlinHaru  8) :)

Casa

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #1 am: 17.05.2024 14:00 »
Zitat
Meine Frage also: Könnte die Angabe von 20 Sitzungen als Falschaussage und somit grobe Fahrlässigkeit oder gar Vorsatz gedeutet werden, wenn sich herausstellt es waren mehr Sitzungen und die Versicherung rückabgewickelt werden?

Äußerst unwahrscheinlich. Die Versicherung darf den Vertrag nur anfechten, wenn sie dich bei Kenntnis der Wahrheit nicht versichert hätte. Ob es 20 oder 25 Stunden waren macht recht sicher keinen Unterschied.

Je nach Verfahren bei deiner PKV kennt ein Arzt der PKV den Grund der Therapie. Wenn der Grund der Tod eines Angehörigen nach Abschluss des Versicherungsvertrags ist, dürfte hier keine Prüfung über den aktuellen Fall hinaus erfolgen.
Sollte die PKV Fragen zum aktuellen Versicherungsfall stellen ist es wichtig, dass du den Fragebogen erhältst und zusammen mit deinem Arzt / Psychologen ausfüllst. Ich habe auch schon unzulässige Fragen aus einem Fragebogen meiner PKV gestrichen.
Gib mir ein Minus, wenn dir meine Beiträge gefallen. :-)

BerlinHaru

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #2 am: 17.05.2024 14:49 »
Zitat
Meine Frage also: Könnte die Angabe von 20 Sitzungen als Falschaussage und somit grobe Fahrlässigkeit oder gar Vorsatz gedeutet werden, wenn sich herausstellt es waren mehr Sitzungen und die Versicherung rückabgewickelt werden?

Äußerst unwahrscheinlich. Die Versicherung darf den Vertrag nur anfechten, wenn sie dich bei Kenntnis der Wahrheit nicht versichert hätte. Ob es 20 oder 25 Stunden waren macht recht sicher keinen Unterschied.

Je nach Verfahren bei deiner PKV kennt ein Arzt der PKV den Grund der Therapie. Wenn der Grund der Tod eines Angehörigen nach Abschluss des Versicherungsvertrags ist, dürfte hier keine Prüfung über den aktuellen Fall hinaus erfolgen.
Sollte die PKV Fragen zum aktuellen Versicherungsfall stellen ist es wichtig, dass du den Fragebogen erhältst und zusammen mit deinem Arzt / Psychologen ausfüllst. Ich habe auch schon unzulässige Fragen aus einem Fragebogen meiner PKV gestrichen.

Riesigen Dank dir!!! Damit nimmst du schon ein wenig meine Angst.

Zu den zwei dick markierten Abschnitten:

Wie genau meinst du, dass ein Arzt der PKV den Grund kennt? Woher erlangt er denn Kenntnis darüber?

Und zusammen mit meinem aktuellen Psychologen oder dem damaligen?

Rheini

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #3 am: 17.05.2024 16:16 »
Ist den deine Behandlung notwendig oder nicht?

Casa

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #4 am: 17.05.2024 18:02 »
Zitat
Und zusammen mit meinem aktuellen Psychologen oder dem damaligen?

Der jetzige behandelnde Arzt / Psychologe. Es geht schließlich um die Kosten der aktuellen Behandlung.

Die Frage nach dem Behandlungsumfang in der früheren Behandlung dürfte ohne weitere Hinweise auf falsche Angaben unzulässig sein.


Zitat
Wie genau meinst du, dass ein Arzt der PKV den Grund kennt? Woher erlangt er denn Kenntnis darüber?

Es gibt verschiedene Verfahren zur Genehmigung einer Psychotherapie. Diese Verfahren sind nicht einheitlich. Manche PKV wollen ein Bericht vom Behandler, der die Notwendigkeit darlegt. Andere wollen einen Bericht von einen unabhängigen Dritten. Es gibt Verfahren zur Bewilligung der Leistung bei den PKVen, die einen namentlichen Bezug haben müssen. Es gibt aber auch anonyme Verfahren, bei denen lediglich das Krankheitsbild begutachtet wird und die PKV entscheidet über die Therapienotwendigkeit, ohne deinen Namen zu kennen. Bei der Abrechnung muss natürlich ein konkreter Bezug zu dir hergestellt werden.
Es gibt PKVen bei denen sich der Versicherte bis zu 5 oder 20 Stunden Therapie vorher nicht an die PKV wenden und um Kostenzusage bitten muss.
Das Ganze ist sehr individuell.

Zuerst einmal solltest du in deinen Vertrag schauen, ob und in welchem Umfang Psychotherapie versichert ist. Danach suchst du nach Informationen, wie deine PKV die Genehmigung einer Therapie handhabt. Eventuell kennt auch der Behandler deine PKV und weiß wie diese verfährt.
Gib mir ein Minus, wenn dir meine Beiträge gefallen. :-)

BerlinHaru

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #5 am: 18.05.2024 01:02 »
Ist den deine Behandlung notwendig oder nicht?

Ist sie, was genau meinst du?

BerlinHaru

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #6 am: 18.05.2024 01:09 »
Zuerst einmal solltest du in deinen Vertrag schauen, ob und in welchem Umfang Psychotherapie versichert ist. Danach suchst du nach Informationen, wie deine PKV die Genehmigung einer Therapie handhabt. Eventuell kennt auch der Behandler deine PKV und weiß wie diese verfährt.

Wieder ein großes DANKESCHÖN!!!
Du bist echt hilfreich, chapeau!
(Woher kommt das ganze (Insider-)Wissen, wenn ich fragen darf?)

Gemäß meiner Versicherungsbedingungen ist eine schriftliche Zusage seitens Barmenia erst ab der 51. Sitzung erforderlich. Alles davor (ohne vorherige Zusage) ist zu 100% gedeckt und danach eben nach schriftlicher Zusage (zu 100%).
Meinst du, dass vorher eine Überprüfung gar nicht erst in Frage kommen würde, weil 50 Sitzungen „bedingungslos“ gem. Bedingungen zugesagt sind? Oder stehe ich ein wenig auf dem Schlauch…?

BerlinHaru

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #7 am: 18.05.2024 01:28 »
Danach suchst du nach Informationen, wie deine PKV die Genehmigung einer Therapie handhabt.

Sehr guter Punkt, aber es ist in der Tat nicht so einfach… Das einzige, was ich gefunden habe, ist der Auszug aus den Versicherungsbedingungen, der sagt, dass im Falle einer Überprüfung eine Schweigepflichtentbindung angefordert wird oder alternativ die Beibringung relevanter Unterlagen bzw. die Informationen des Therapeuten erforderlich werden.
Eine konkrete Info, wie meine Versicherung die Genehmigung einer Therapie handhabt, habe ich nicht finden können. Auch eine umfangreiche Recherche über Google und Co. hat nicht viel Erfolg gebracht. Vielleicht hast du einen Tipp?  :-[
« Last Edit: 18.05.2024 01:39 von BerlinHaru »

Casa

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #8 am: 20.05.2024 13:02 »
Zitat
Wieder ein großes DANKESCHÖN!!!
Du bist echt hilfreich, chapeau!
(Woher kommt das ganze (Insider-)Wissen, wenn ich fragen darf?)

Kurz nach Abschluss meiner aktuellen PKV wollte diese eine Überprüfung zweier Leistungsfälle durchführen und dabei direkt die behandelnden Ärzte befragen. Ohne erteilte Schweigepflichtentbindung zur Prüfung des Leistungsfalles, die sich manche PKVen bereits im Vertrag pauschale erteilen lassen, mussten mich die PKV fragen, ob sie sich an den Arzt wenden darf oder nicht. Ich habe mich dazu belesen und einige Informationen gefunden, dass die PKVen teils unzulässige Fragen stellen. Teils dokumentieren Ärzte Diagnosen und Informationen, die dem Versicherten oft nicht zur Kenntnis gelangen. Das können Beibefunde sein, bspw. "Plattfuß," neben der Hauptdiagnose "Fuß geprellt," die zum Arztbesuch führte oder vom Arzt erfragte und erwähnte frühere Erkrankungen im Zusammenhang mit der Behandlung. Teils treten auch Fehler bei der Abrechnung auf oder Ärzte begehen einen Abrechnungsbetrug (selbst schon erlebt (2 abgerechnete Untersuchungen, die mit der Verordnung einer Brille wegen Kurzsichtigkeit, auch aus Sicht eines medizinischen Laien, rein gar nichts zu tun haben)), sodass Diagnosen ohne tatsächliche Erkrankung vorhanden sind. Um derartigen Problemen, wegen schlichtem Nichtwissen eventueller früherer Diagnosen, aus dem Weg zu gehen und eventuelle weitere Nachfragen und Nachforschungen zu vermeiden, habe ich mir den Fragebogen zusenden lassen und habe ihn gemeinsam mit dem Arzt ausgefüllt. Natürlich nur soweit die Fragen zulässig waren. Unzulässig ist bspw. die Frage "hat Ihnen der Patient weitere Erkrankungen genannt?" Weitere Erkrankungen, gleich welcher Art, bspw. eingewachsenes Haar mit Abszess am Ellbogen, hat nichts mit der Prüfung einer konkreten Rechnung zur Behandlung bspw. eines Fußproblems zu tun.

Zudem habe ich in der Vergangenheit für 2 oder 3 Stunden einen Psychologen in Anspruch genommen und mich bereits im Vorfeld darüber informiert, wie genau eine Bewilligung der Kosten ablaufen kann, falls eine längere Behandlung notwendig werden sollte. Dabei bin ich auf die o. g. Informationen und Probleme gestoßen.
Es können im Zusammenhang mit den teils sehr allgemeinen Gesundheitsfragen vor Abschluss einer PKV Probleme auftreten. Das betrifft bspw. "Beeinträchtigungen," mit denen man recht normal lebt und diese nach eigener Einschätzung keinen Krankheitswert haben. 5 Jahre später schildert man diese Beeinträchtigungen, der Behandler erkennt hier einen Krankheitswert, notiert in der Akte der Patient hat seit 5 Jahren "konkrete Beschwerden einfügen" und ordnet diese einer bestimmten Erkrankung zu. Die PKV orientiert sich an der Einschätzung des Behandlers und wirft dem Patienten vor, er habe vor Abschluss der PKV falsche Angaben gemacht. Den damit einhergehenden Aufwand und das Risiko will sicher Niemand haben.


Zitat
Gemäß meiner Versicherungsbedingungen ist eine schriftliche Zusage seitens Barmenia erst ab der 51. Sitzung erforderlich. Alles davor (ohne vorherige Zusage) ist zu 100% gedeckt und danach eben nach schriftlicher Zusage (zu 100%).
Meinst du, dass vorher eine Überprüfung gar nicht erst in Frage kommen würde, weil 50 Sitzungen „bedingungslos“ gem. Bedingungen zugesagt sind? Oder stehe ich ein wenig auf dem Schlauch…?

Zitat
Vielleicht hast du einen Tipp?


Das klingt doch vernünftig. Nach dem hier Geschriebenen wird eine Kostenzusage vor Behandlung nicht notwendig. Dennoch darf die PKV die Ursachen und Notwendigkeit der Behandlung nach Einreichen der Rechnung prüfen. Dann aber bitte mit dem entsprechenden Verfahren gem. Vertrag, sofern ein bestimmtes Verfahren vorgesehen ist. Oder eben per Fragebogen an den Patienten, statt an den Behandler. Und der Patient überprüft den Fragebogen im Anschluss und nur er reicht den Fragebogen bei der PKV ein. Ich hatte im Fragebogen auch schon eine Diagnose stehen, die später und vor Ausfüllen des Fragebogens ausgeschlossen werden konnte.

Weiterhin kommen bei Verdacht einer Erkrankung verschiedene fachlich vertretbare Diagnosen in der Abrechnung in Betracht. Es ist schließlich vorerst nur ein Verdacht. Und für welche konkrete Diagnose der Behandler seine Zeit aufwendet, macht kostenmäßig nur in besonderen Fällen einen Unterschied (bspw. Zuschläge für bestimmte Erkrankungen / Diagnoseverfahren). Mit dem Behandler kann man sich auf eine möglichst unverfängliche Verdachtsdiagnose mit Konkretisierung einigen. Für den Fall hier bspw. "Akute Belastungsreaktion [wegen Todes von Angehörigen]" F43.0, statt "Akute Belastungsstörung" F43.0 oder "Angstzustände" F40.x oder "Depression" / "depressive Episode" F32.x / F33.x.

Nicht vergessen die Beihilfestelle zu befragen, ob eine Kostenzusage notwendig ist. Die ersten 5 Sitzungen dürften aber ohne Kostenzusage abrechenbar sein.

Du solltest auch die Möglichkeit einer Kur im Auge behalten. 3 Wochen voll besoldeter und bezahlter Ortswechsel + neue Menschen Kennenlernen kann neben dem Gesundheitsaspekt eine gute Erfahrung sein. Es gibt im Ausland gelegene Kureinrichtungen deren Kosten bei der PKV und Beihilfe erstattungsfähig sind (vorher informieren und abklären), sodass du nur die höheren Anreisekosten zu tragen hast. Für 3 Wochen Kurklinik in der Türkei im Oktober bin ich (glücklicherweise) zu gesund, sodass ich von einer Antragstellung abgesehen habe und keine weiteren Informationen zu der Thematik habe.

Gib mir ein Minus, wenn dir meine Beiträge gefallen. :-)

Rheini

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #9 am: 20.05.2024 21:54 »
Ist den deine Behandlung notwendig oder nicht?

Ist sie, was genau meinst du?

Na wenn Sie notwendig ist, musst Du sie machen und die Folgen sind dann so wie sie sind.


Shamayian

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #10 am: 22.05.2024 17:44 »
Hallo,
ich hatte selbst einen ähnlichen Fall. Meine PKV hat dann auch noch einmal geprüft nachdem ich dort glaub so eineinhalb Jahre versichert war.
Ich habe mir vorab nochmal alle Antragsunterlagen schicken lassen von denen und das mit meinen Ärzten auch besprochen. Außerdem habe ich z.B. die  Schweigepflichtentbindung eingeschränkt und eben nur für die bereits gestellten Fragen und Zeiträume aus dem Antrag begrenzt, sowie auf den aktuellen Leistungsfall beschränkt.
Bei mir war es zb so, dass im Antrag nach den letzten 3 Jahren gefragt wurde bei ner speziellen Frage, mein Arzt dann aber Angaben zu den letzten 5 Jahren machen sollte. Das geht einfach nicht, wird aber natürlich gerne dennoch versucht.
Wenn du mehr wissen willst, meld dich gerne direkt

BerlinHaru

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #11 am: 22.05.2024 19:26 »
Dennoch darf die PKV die Ursachen und Notwendigkeit der Behandlung nach Einreichen der Rechnung prüfen. Dann aber bitte mit dem entsprechenden Verfahren gem. Vertrag, sofern ein bestimmtes Verfahren vorgesehen ist. Oder eben per Fragebogen an den Patienten, statt an den Behandler. Und der Patient überprüft den Fragebogen im Anschluss und nur er reicht den Fragebogen bei der PKV ein. Ich hatte im Fragebogen auch schon eine Diagnose stehen, die später und vor Ausfüllen des Fragebogens ausgeschlossen werden konnte.

Weiterhin kommen bei Verdacht einer Erkrankung verschiedene fachlich vertretbare Diagnosen in der Abrechnung in Betracht. Es ist schließlich vorerst nur ein Verdacht. Und für welche konkrete Diagnose der Behandler seine Zeit aufwendet, macht kostenmäßig nur in besonderen Fällen einen Unterschied (bspw. Zuschläge für bestimmte Erkrankungen / Diagnoseverfahren). Mit dem Behandler kann man sich auf eine möglichst unverfängliche Verdachtsdiagnose mit Konkretisierung einigen. Für den Fall hier bspw. "Akute Belastungsreaktion [wegen Todes von Angehörigen]" F43.0, statt "Akute Belastungsstörung" F43.0 oder "Angstzustände" F40.x oder "Depression" / "depressive Episode" F32.x / F33.x.

Wieder wow…. Vielen vielen Dank!!!

Das Problem was ich nach meiner ersten Sitzung heute habe:
Natürlich fingen die Symptome meiner Verstimmung nicht erst mit dem Tod des Angehörigen an, sondern schlummerten in mir, waren aber nie therapiebedürftig oder „krankhaft“, normale alltägliche Dinge eben.
Erst seit dem Vorfall ist es wirklich rausgekommen. Soweit, so gut…

Ich habe in der Gesundheitsprüfung angegeben, dass die Therapie 2016 beschwerdefrei abgeschlossen wurde und ich seitdem beschwerdefrei bin. Das ist ja auch nicht gelogen gewesen.
Wenn jetzt aber nachgeprüft werden sollte, ist es durchaus denkbar, dass die Therapeutin auch Beschwerden angibt, die vor der Abgabe des Gesundheitsfragebogens liegen bzw. sich ein Bild ergeben könnte, als sei ich auch vor Abschluss der PKV im psychologischen Sinne krank gewesen. (Ergibt das Sinn?)

Ich meine ich war ja rein theoretisch bis zum Eintritt des Ereignisses nicht therapiebedürftig, aber normale alltägliche Probleme hat jeder…
Kommt es hier, bezogen auf den Zeitpunkt, auf die Diagnose an und ab wann diese behandlungsbedürftig geworden ist?

BerlinHaru

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #12 am: 22.05.2024 20:00 »
Hallo,
ich hatte selbst einen ähnlichen Fall. Meine PKV hat dann auch noch einmal geprüft nachdem ich dort glaub so eineinhalb Jahre versichert war.
Ich habe mir vorab nochmal alle Antragsunterlagen schicken lassen von denen und das mit meinen Ärzten auch besprochen. Außerdem habe ich z.B. die  Schweigepflichtentbindung eingeschränkt und eben nur für die bereits gestellten Fragen und Zeiträume aus dem Antrag begrenzt, sowie auf den aktuellen Leistungsfall beschränkt.
Bei mir war es zb so, dass im Antrag nach den letzten 3 Jahren gefragt wurde bei ner speziellen Frage, mein Arzt dann aber Angaben zu den letzten 5 Jahren machen sollte. Das geht einfach nicht, wird aber natürlich gerne dennoch versucht.
Wenn du mehr wissen willst, meld dich gerne direkt

Gerne kannst du mehr dazu mitteilen. Denn je mehr Infos, desto besser!
(P.S. Gibt es hier eine PN Funktion?)

Casa

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Antw:Psychotherapie kurz nach Abschluss PKV
« Antwort #13 am: 23.05.2024 14:24 »
Zitat
Wenn jetzt aber nachgeprüft werden sollte, ist es durchaus denkbar, dass die Therapeutin auch Beschwerden angibt, die vor der Abgabe des Gesundheitsfragebogens liegen bzw. sich ein Bild ergeben könnte, als sei ich auch vor Abschluss der PKV im psychologischen Sinne krank gewesen. (Ergibt das Sinn?)

Kommt es hier, bezogen auf den Zeitpunkt, auf die Diagnose an und ab wann diese behandlungsbedürftig geworden ist?

Oftmals wird in den Gesundheitsfragebögen nach irgendwelchen Beschwerden gefragt. Eventuelle Symptome ohne Krankheitswert ließen sich ungünstig auslegen, sodass die Versicherung eine Beschwerde sieht, die nicht angegeben wurde. Hier muss man einfach vorsichtig sein. Die Therapeutin wird sicherlich etwas dazu sagen können, ob die früheren Beschwerden im Bereich das Normalen liegen oder doch behandlungsbedürftig waren.

Auf die spätere Diagnose kommt es bei der Frage nach den Beschwerden nicht an, sondern nur nur darauf, ob ojektiv eine Beschwerde vorliegt. Und dabei dann auf Art und Intensität.
Gib mir ein Minus, wenn dir meine Beiträge gefallen. :-)