[Allg] PKV verweigert Zahlung/Anforderung Arztberichte Schweigepflichtentbindung

[BüroLurchNRW]

Hallo alle. Ich brauche euer Schwarmwissen / Erfahrungen!

In der Suche habe ich leider keinen passenden Beitrag gefunden.

Folgende Situation:
Ich hatte eine Knie OP vor 9 Monaten. Ich war post OP 7 Wochen auf Gehhilfen unterwegs und erst Ende November wieder auf den Füßen. Natürlich hatte ich KG,MT,KG Gerät. Soweit so gut. Ich habe dann im April die Physio Rechnung von Januar/Februar eingereicht und bekam ein Schreiben, dass ich Unterlagen einreichen soll, da überprüft werden soll, ob das denn wohl nötig war!! Also rückwirkend verweigern die die Zahlung für bereits erfolgte Behandlungen. Ich habe dann einen Bericht vom Orthopäden vor Ort (nicht der Operateur) eingereicht. Reicht der Debeka aber nicht. Sie wollen einen Bericht vom Operateur (obwohl der ja seit OP nichts mehr damit zu schaffen hatte) und eine Schweigepflichtentbindung um den Kram bei dem Gutachter der Debeka vorzulegen. Der Operateur will mir aber keinen Bericht schreiben.
Hat jemand mit sowas Erfahrung? Sollte ich einen Anwalt einschalten? Ich bin total verzweifelt weil die Physio natürlich erforderlich war und ich bis heute nicht ganz wiederhergestellt bin! Es sind inzwischen Kosten von ca. 1000 Euro auf denen ich sitzen geblieben bin und ich bin weiter auf KG angewiesen.
(Ich bekomme zudem seit Jahren immer wieder Physio und nie wurde da was bemängelt, es ist mir unbegreiflich wieso 3 Monate Post OP dann ein Aufstand davon gemacht wird). 

Danke vorab!

[KarloSchlau]

Moin,
ich hatte bereits ähnliche Probleme mit meinem Versicherer (hier DBV).
Diese hat auch Leistungen nicht abgerechnet (weil wohl medizinische nicht notwendig).
Auf den Kosten bin ich sitzen geblieben... In dem Vertragswerk behält sich die DBV vor eine eigene Einschätzung vorzunehmen und ggf. auch Kosten abzulehnen. Ich weiß nicht wie das bei Dir bei der Debeka aussieht (vertraglich).

In einem anderen Fall hatte mir die DBV ebenfalls ca. 1000€ eingefroren. Mir blieb hier nichts anderes übrig ein Gutachten des Ortophäden einzureichen (inkl. Schweigepflichtentbindung) und selbst einige Angaben zu machen. Erst nach Einreichung aller Unterlagen hatte die DBV die Zahlung freigegeben.

[BüroLurchNRW]

Danke für deine Antwort.

Bei mir weigert sich der Operateur ja einen Bericht zu schreiben. Was soll ich da machen 
Der andere Bericht reicht denen nicht... Außerdem wollen die eine prognose was ja für die vergangegen 6 Monate irrelevant ist. Dass man 3 Monate nach einer OP  und fast 2 Monaten auf Krücken Physio braucht ist ja mit gesundem Menschenverstand nachvollziehbar, dafür muss man kein Arzt sein. Ich will denen ja auch gerne Bericht usw geben, nur kann ich den ja nicht selbst schreiben.
Mein Arzt wird mir jetzt ein Rezept mit einer anderen Diagnose ausstellen, eine Rechnung vom Physio mit der Diagnose haben die erst kürzlich noch ganz normal bezahlt. Muss man nicht verstehen, aber so what.

Kann ich den Arzt "zwingen" mir was zu schreiben?!

[SamFisher]

Ich würde hier auch mal in den Versicherungsvertrag schauen.

Es ist nicht unüblich, dass bestimmte Leistungen nur bis zu einem Maximum versichert sind und/oder vorher von der PKV genehmigt werden müssen.

Einen OP-Bericht gibt es eigentlich von jeder OP, den kann man auch über die Krankenhaus-Verwaltung bekommen.

[Matze1986]

Hilft zwar nicht für diesen konkreten Fall, aber bestimmt für die Zukunft.
Die Barmenia hat neue Tarife herausgebracht, sie entsprechen nahezu der Goldrandlösung und es gibt so gut wie keine Kostengrenzen mehr.
Habe nach langer Zeit bei der DBV nun den Wechsel ab Januar gewagt.

[xap]

Welchen Aufwand hattest du eigentlich dabei?

[BüroLurchNRW]

Hilft zwar nicht für diesen konkreten Fall, aber bestimmt für die Zukunft.
Die Barmenia hat neue Tarife herausgebracht, sie entsprechen nahezu der Goldrandlösung und es gibt so gut wie keine Kostengrenzen mehr.
Habe nach langer Zeit bei der DBV nun den Wechsel ab Januar gewagt.

Ich kann zu keiner Versicherung mehr wechseln Gefangen auf ewig. Nach Knie OP sowieso. Da nimmt dich keine andere Versicherung mehr.

[BüroLurchNRW]

Ich würde hier auch mal in den Versicherungsvertrag schauen.

Es ist nicht unüblich, dass bestimmte Leistungen nur bis zu einem Maximum versichert sind und/oder vorher von der PKV genehmigt werden müssen.

Einen OP-Bericht gibt es eigentlich von jeder OP, den kann man auch über die Krankenhaus-Verwaltung bekommen.

Die wollen keinen OP-Bericht, sondern vom Arzt einen Wisch der besagt, dass die Physio nötig war. Der Operateur weigert sich aber etwas zu schreiben...
Das Merkwürdige ist ja, dass die seit 7 Jahren jedes Jahr meine Physio zahlen und nun nach einer OP plötzlich verweigern wollen. Dass die das machen können ist ja die eine Sache, hilft mir nur gerade auch nicht das Problem zu lösen. Ich sitze zwischen den Stühlen und weiß nicht was ich machen soll. Der Versicherung sagen sie müssen selbst den Operateur kontaktieren? Ich hatte letzte Woche einen Mitarbeiter der Debeka am Telefon der das auch nicht nachvollziehen konnte und sich kümmern wollte, aber im Endeffekt kam dann nur derselbe Brief nochmal.
Aktuell ist bei der Debeka sowieso einiges im Argen. Die Antragsbearbeitung dauert auch derzeit 5-6 Wochen, statt der üblichen 2 Wochen. Und es wurden auch immer wieder Leistungen gekürzt obwohl die Beihilfe den vollen Satz zahlt und es musste dann alles mehrfach eingereicht werden.

[Matze1986]

Welchen Aufwand hattest du eigentlich dabei?

Ein Telefongespräch mit meiner (freien) Maklerin, bei der sie meine aktuelle Versicherung mit drei Alternativen verglichen hat (ARAG, DEBEKA, Barmenia), dann ein paar Unterschriften (Unterlagen kamen von ihr per Mail), diese per Mail an sie zurück. Fertig.

[BalBund]

Die Debeka ist gerne dabei schnell generelle Schweigepflichtentbindungen zu fordern, oftmals bei Abrechnungsfällen. Wunder wirkt hier bisweilen folgender kleiner Musterbrief:

Sehr geehrte Damen und Herren,

Vielen Dank für Ihre Leistungsabrechnung, verbunden mit dem Schreiben mit der Bitte zur Schweigepflichtentbindung. Gern komme ich meiner vertraglichen Mitwirkungspflicht nach und
veranlasse die Zusendung der entsprechenden Informationen.

Eine generelle Entbindung möchte ich aber nicht erteilen und wähle daher die vom Gesetzgeber vorgesehene Alternative. Bitte übersenden Sie mir daher Ihre konkreten Fragen an meine
behandelnden Ärzte, soweit diese konkreter sind als in Ihrer [Leistungsmitteilung] vom xx.xx.2024 mitgeteilt.

Ich werde diese umgehend weiterleiten und Ihnen die entsprechenden Antworten auf Ihre Fragen auf geeignetem Wege zukommen lassen.

Ich danke daher schon heute für eine Klarstellung der Ihrerseits benötigten Angaben und Danke für Ihr Verständnis.

Mit freundlichen Grüßen

---
unabhängig davon: nach dem Patientenrechtegesetz steht Dir eine Kopie des OP-Berichts zu. Hierauf würde ich Deinen Operateur einmal freundlich aber bestimmt hinweisen, das Ding muss dann im Zweifel dem Gutachter der DeBeKa genügen.

[Magda]

Wer hat denn die Physio nach er OP verschrieben? Das war doch nicht der Chirurg, oder?

[BüroLurchNRW]

Die Debeka ist gerne dabei schnell generelle Schweigepflichtentbindungen zu fordern, oftmals bei Abrechnungsfällen. Wunder wirkt hier bisweilen folgender kleiner Musterbrief:

Sehr geehrte Damen und Herren,

Vielen Dank für Ihre Leistungsabrechnung, verbunden mit dem Schreiben mit der Bitte zur Schweigepflichtentbindung. Gern komme ich meiner vertraglichen Mitwirkungspflicht nach und
veranlasse die Zusendung der entsprechenden Informationen.

Eine generelle Entbindung möchte ich aber nicht erteilen und wähle daher die vom Gesetzgeber vorgesehene Alternative. Bitte übersenden Sie mir daher Ihre konkreten Fragen an meine
behandelnden Ärzte, soweit diese konkreter sind als in Ihrer [Leistungsmitteilung] vom xx.xx.2024 mitgeteilt.

Ich werde diese umgehend weiterleiten und Ihnen die entsprechenden Antworten auf Ihre Fragen auf geeignetem Wege zukommen lassen.

Ich danke daher schon heute für eine Klarstellung der Ihrerseits benötigten Angaben und Danke für Ihr Verständnis.

Mit freundlichen Grüßen

---
unabhängig davon: nach dem Patientenrechtegesetz steht Dir eine Kopie des OP-Berichts zu. Hierauf würde ich Deinen Operateur einmal freundlich aber bestimmt hinweisen, das Ding muss dann im Zweifel dem Gutachter der DeBeKa genügen.

Vielen Dank hierfür. Die wollen jedoch keine Entbindung der Schweigepflicht für die Ärzte, sondern für den internen Gutachter der Debeka, damit dieser die Infos aus den Rechnungen die der Debeka vorliegen verarbeiten darf (Überschrift "Entbindung der Schweigepflicht zur Vorlage beim medizinischen Berater"; ich willige ein, dass die Debeka meine Daten an diesen Berater übermittelt...) Es geht also nicht darum Infos von Ärzten zu bekommen, sondern die vorliegenden Gesundheitsdaten an diesen Berater weiterzugeben. Den OP Bericht habe ich, den wollen die aber nicht, sondern einen aktuellen Bericht zum Stand der Dinge und zum weiteren Prozedere.

Mein "Haus und Hof Orthopäde" vor Ort hat mir die Physio verschrieben. Von dem liegt denen bereits seit 6 Wochen ein Bericht vor- reicht denen aber nicht.

[clarion]

Hallo,

hat der Operateur denn nicht einen Entlassbrief für den Hausarzt oder Hausorthopäden verfasst?

Wenn die Sachen eh der Debeka vorliegen, spricht doch nichts dagegen wenn du nur auf diesen Einzelfall bezogen, die Weiterleitung  an den Gutachter zustimmst. Vielleicht ist diese Person  deutlich verständiger und erkennt,  dass nach ein Knie OP Physio  notwendig ist.

Ich selbst habe, wenn die Debeka mal nicht zahlen wollte, den Beihilfebescheid vorgelegt und dann hat die Debeka bisher doch bezahlt. Aber sooo oft ist das noch gar nicht vorgekommen.

[Casa]

Kann ich den Arzt "zwingen" mir was zu schreiben?!

Die Behandlung umfasst regelmäßig auch Befundberichte bzw. Prognosen. Wenn sich der Arzt weigert kannst du ihn beklagen.
Dann würde ich aber vorrangig die PKV auf Zahlung beklagen, weil die verordnete Physio nun schon hinreichend wahrscheinlich notwendig ist.

[Poincare]

Würde mich wundern, wenn der Hausarzt nicht einen kurzen Zettel schreibt und stempelt, das kann er doch Abrechnen. Ich habe für die Kinder schon verschiedenen Mist gebraucht (allerdings für Beihilfe), ich schreibe da eine E-Mail hin und dann liegt das zur Abholung bereit.

Sehr geehrte Herr Bürolurch,

nach Ihrer OP vom 1.1.2023 war physiotherapie unbedingt nötig.

Gezeichnet,
wichtiger Arzt

Stempel

Macht 3,60 Euro