[BY] Reihenfolge? Beihilfe - GKV - priv. Zusatzversicherung

[Amtsschimmel99]

Hallo,

meine Kinder sind über meine Frau in der gesetzlichen Familienversicherung krankenversichert, haben über mich als Beamten einen 80%-Beihilfeanspruch (auch als GKV-Mitglieder gilt kein strenger Sachleistungsverweis für berücksichtigungsfähige Kinder, anders als hier öfters behauptet wird. Ich reiche öfter ambulante Privatrechnungen bei der Beihilfe ein und dort ist die Familienversicherung in der GKV bekannt) und ich habe für sie außerdem vor Längerem eine private Krankenhauszusatzversicherung abgeschlossen.

Dass ich mich nicht bereichern darf ist klar, nur ist mir nicht klar, in welcher Reihenfolge ich die Krankheitskosten abwickeln/einreichen muss.

MUSS ich erst die GKV, dann die Beihilfe und dann die priv. ZV um Kostenerstattung ansuchen?

D. h. z. B. Krankenhaus rechnet allg. Krankenhauskosten direkt mit GKV ab, GOÄ/GOZ-Chefarztkosten-Rechnung schicke ich an die Beihilfe (80%) und danach schicke ich die Rechnung zusammen mit dem Beihilfebescheid und bitte um Erstattung der Restkosten (20%) an die pZV?

Oder kann ich auch direkt bzw. erst an die pZV und dann mal sehen, was diese ggf. nicht übernimmt und die pZV-Abrechnung zusammen mit der GOÄ-Abrechnung dann an die Beihilfe?

Am liebsten wäre es mir, wenn ich versicherte Leistungen direkt (ohne Beihilfe)  mit der pZV abrechnen könnte, da hier 100% der verbleibenden Kosten nach GKV-Abrechnung erstattet werden. In den Tarifbestimmungen findet sich darauf kein Hinweis.

Ich bin mir sicher, wenn ich pZV und Beihilfe fragen würde, würden beide auf den jeweils anderen als vorrangigen Leistungserbringer verweisen…

Bevor die Ratschläge kommen: Eine „richtige“ (substitutive) Krankheitskostenversicherung für die restl. 20% ist derzeit schwierig.

Dankeschön!

Grüße

[Gewerbler]

Also für mein Verständnis hätte die Beihilfe mit der GKV und privaten Zusatzversicherung überhaupt nix zu tun. Also alles nur bei der Zusatzversicherung einreichen, denn dafür hat man die doch abgeschlossen? Du nutzt das, soweit ich verstehe, eher wie eine Beihilfeergänzungsversicherung?

Alternativ (wie du schreibst aber aus Gründen schwierig): private beihilfekonforme Restkostenversicherung über 20 %, dann eben "klassisch" mit Beihilfe und PKV.

Dritte Möglichkeit: GKV - sofern möglich - auf einen kostenbasierten Tarif umstellen, dann könnte der auch mit der Beihilfe funktionieren evtl. Löst aber dann wieder nicht das Problem, ob die private Versicherung dann die GKV ergänzt oder Beihilfeergänzung ist oder...

[Saxum]

Das ist fast ein "Henne-Ei-Problem", aber es müsste meiner Ansicht nach tatsächlich so sein, dass prinzipiell davon auszugehen ist, dass die Beihilfe als letztes erstattet. Die Beihilfe ist dem Grunde nach ja keine reguläre "Krankenversicherung", die auch im Markt der privaten Krankenversicherungen mitmischt – mal von der Beteiligung an den Verhandlungen (Gebührenordnungen, Heilmittelverzeichnisse, Höchstsätze etc.) abgesehen.

Zunächst müsste die GKV in der Leistungspflicht sein (sei es durch Sachleistungen oder das § 13 SGB V Kostenerstattungsverfahren) und anschließend würde die Zusatzversicherung die verbliebenen Restkosten der GKV auffangen.

Sollten dann noch weitere Restkosten verbleiben, kann hier gegebenenfalls eine Erstattung durch die Beihilfe von 80 % der Restkosten stattfinden, sofern die Aufwendungen tatsächlich beihilfefähig sind.

Die Beihilfe fungiert also sinnbildlich gesehen als Rest-Rest-Kostenstelle, welche nur zu 80% erstattet. Eine "Eigenbeteiligung" von 20% verbleibt also in jedem Falle, sollte aber nach zweimaliger Restkostenerstattung in der Regel tragbar sein.

Soweit meine Auffassung.

[Amtsschimmel99]

Danke Euch für Eure Einschätzungen! Eine Vorschrift dazu existiert wahrscheinlich genauso wenig wie in dem Fall, wenn msn mehrere Schaden-Versicherungen zur Absicherung der selben Sache abgeschlossen hat?!

Hintergrund ist, dass ich nach Geburt für kleines Geld eine private Krankenhauszusatzversicherung mit Tagegeld abgeschlossen habe, die die verbleibenden Restkosten nach GKV für Wahlarzt und 1-Bett-Zimmer zu 100% übernimmt. Hinzu kommt mittlerweile (seit meiner Übernahme ins Beamtenverhältnis) der Beihilfeanspruch.

Insofern nicht wieder irgendwas bei der Versicherung doch nicht erstattungsfähig ist, kann ich mir die Einreichung der Rest-Rest-Kosten bei der Beihilfe (hoffentlich) sparen.

Ich würde die Kinder auch lieber direkt für 20% günstig substitutiv versichern (schon damit sie den „Status“ als Privatversicherte genießen könnten) aber dafür müssen sie durch die Gesundheitsprüfung. Zwar nichts tragisches in der Krankengeschichte aber - wie wohl bei den meisten Kindern - Arztbesuche wegen allem möglichen en masse. Hat jemand Erfahrungen, ob die Risikoprüfung bei Kindern legerer oder anders abläuft als bei Erwachsenen? Reicht vlt. die Kopie des U-Untersuchungsheftes und/oder ein Kinderarztattest?

Danke und liebe Grüße

[clarion]

Man muss den Gesundheitsfragebogen ausfüllen. Originalbelege muss man eigentlich nicht einreichen, Wenn keine chronischen Erkrankungen oder Behinderungen vorliegen, müsste die Versicherung problemlos möglich sein. Wegen Impfungen oder Schnupfen wird es keine Risikozuschläge geben.

[Saxum]

Ja, Vorschriften gibt es schon, jedoch besteht für berücksichtigungsfähige Kinder normalerweise eine Ausnahme. Darüber hinaus etwa besagt § 200 VVG und die Beihilfe, dass man sich nicht bereichern darf. Man darf also mehrere Absicherungen haben, aber eben halt nicht "mehr als 100% rausholen".

Da ich die Eckdaten nicht alle kenne, daher hier mal grob.

Für Kinder besteht immer innerhalb der ersten zwei Monaten nach Geburt das Recht ohne Gesundheitsprüfung und Risikozuschlag in mindestens den gleichwertigen Tarif wie der jeweilige privat Versicherte Elternteil aufgenommen zu werden.

Die zweite Erleichterung, als Beamte*r, ist dass die Öffnungsaktion auch für Angehörige greift, mit einer Frist von sechs Monaten. Immer zum Zeitpunkt, wo die erstmalige Berücksichtigungsfähigkeit bei der Beihilfe greifen würde. Im Falle der Geburt ab dem Tag der Geburt oder eben ab dem Zeitpunkt wo der jeweilige Elternteil die Ernennung zum Beamten erhält.

Sofern das Kind also möglicherweise Vorerkrankungen hat und eine der beiden Fristen noch greifen würden, wäre hier eine unkomplizierte Aufnahme in die Private Krankenversicherung möglich. Für alle anderen Fälle empfiehlt sich eine "anonyme Risikovorabfrage", auf "eigene Faust" oder mithilfe eines Fachmenschen.

Für eine "anonyme Risikovorabfrage" kommt es wesentlich darauf an, dass keine eindeutigen persönlichen Daten vorliegen und insbesondere der Antrag nicht unterschrieben wird sowie man selbst ggf. "anonyme Risikovorabfrage / Probeantrag" darauf schreibt. Der Vorteil dran ist, dass bei einem möglichen Vertragsabschluss bei einem anderen Versicherer dann nicht angegeben werden muss, dass man bzw. das Kind bei anderen Versicherern abgelehnt worden ist oder nur mit Risikozuschlag angenommen worden wäre.

Jede Versicherung bewertet tatsächlich die ein und gleichen Vorerkrankungen oder Gesundheitsfragen anderes, so dass dann mit den gleichen Angaben alles von Ablehnung, über Risikozuschlag, Leistungsausschluss oder volle Annahme drin ist.

Ansonsten wie clarion es ausgeführt hat, sofern keine erheblichen Vorerkrankungen vorliegen ist der Abschluss des Versicherungsvertrages dem Grunde jederzeit problemlos. Gewöhnliche Erkrankungen wie etwa also Schnupfen, Erkältungen, Vorsorgeuntersuchungen ohne Auffälligkeiten, Impfungen und ähnliches sind Usus und kein "erhebliches Risiko".

Sollte bei den Kindern keine "Aufälligkeiten" oder "Verdachtsdiagnosen" im Raum stehen, kann man normalerweise die Gesundheitsfragen wie üblich ausfüllen. Es kann tatsächlich sein, dass die Versicherer nach dem U-Heft fragen, aber nicht weil man muss - sondern um die Möglichkeit zu geben so die Wartezeiten zu "streichen", wenn die U-Hefte positives signalisieren.

Sollten tatsächlich ein (vermeintlicher) Verdacht auf irgendetwas bestehen und es ärztlich diagnostiziert sein, keine Sorge. Dann fällt vermutlich ein Risikozuschlag an, man kann entweder mit dem Versicherer vereinbaren, dass dieser zB in 3 Jahren nochmals überprüft wird und/oder man zieht § 41 VVG und weist ärztlich nach, dass das (vermutene) Risiko tatsächlich gar nicht mehr besteht und weg ist der Risikozuschlag.