Beihilfe/Privat Kind Zahnspange

[koch3399]

Liebes Forum,

bei meiner großen Tochter steht das Thema Zahnspange an. Noch gibt es keinen Kosten- und Heilplan. Macht es Sinn einen Zahnzusatzversicherung abzuschließen. Versichert ist sie bei der HUK mit Beilhilfeergänzungstarif. Viele Grüße

[Gruenhorn]

Bei uns wurden bisher drei Mal die vollen Kosten für die teureren invisaligns durch Beihilfe nd Debeka übernommen. Es gab nie Probleme. Vorher den Kostenplan einreichen für KFO, genehmigen lassen und dann erstatten lassen. Wichtig: die Erstattung erfolgt nach Behandlungsfortschritt. Es ist also besser Ratenzahlung zu nehmen, auch wenn das für den Bund teurer ist.

[koch3399]

Vielen Dank für den Tipp mit der Ratenzahlung!

[Nautiker1970]

Bin auch bei der HUK und habe den Ergänzungstarif. Es wurden alle Kosten für die Zahnspangen meiner Söhne übernommen. Eine weitere Zusatzversicherung ist also m. E. überflüssig.

Hinweis aber noch: Die HUK und/oder Beihilfe (wer jeweils maulte, weiß ich nicht mehr, ist ja auch immer wieder mal unterschiedlich...) hat manchmal einige Gebührenziffern nicht erstatten wollen, weil die fraglichen Leistungen angeblich in andere Gebührenziffern inkludiert waren. Es lohnt sich, dann die Rechtslage im Internet genau zu recherchieren! (Einfach die Gebührenziffern googlen, meist kommen dann schon die einschlägigen Antworten zu den Abrechnungsproblemen). Unter dem Strich konnte ich so via Widerspruch Richtung HUK und/oder Richtung Beihilfe ALLES durchdrücken, was in Rechnung gestellt wurde oder aber den Arzt dazu bringen, seine ggf. tatsächlich fehlerhafte Rechnung zu korrigieren.

Weiterer Hinweis: Bei der HUK läuft neuerdings die Abrechnung über KI-Systeme, die manchmal Fehler produzieren. Bei meiner eigenen letzten großen Zahnbehandlung (Gesamtkosten ca. 4000 Euro) hat die HUK zweimal Fehler gemacht, einmal beim Zahntarif und einmal beim Ergänzungstarif. Beide Fehler wurden sofort auf Zuruf (also nach jeweils einem Anruf) anstandslos korrigiert. Hätte ich nicht aufgepasst, wären mir ca. 700 Euro seitens der HUK entgangen...

[Saxum]

Hierzu hatte ich ja auch in einem anderen Forum bereits ausführlich geantwortet.

Aber hier zusammenfassend nochmals:

Auf den ersten Blick hat der Beihilfeergänzungstarif BE2 der HUK keine "Kieferorthopädie" inkludiert, da dieser Begriff nicht vorkommt. Allerdings scheinen genau diese Maßnahmen, wie z.B. Zahnspangen unter den medizinischen Begriff "funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen" auch zu laufen, welcher auch so im Tarif BE2 auftaucht und somit wohl augenscheinlich für die verbliebenen Restkosten erstattungsfähig könnte.

Eine Zusatzversicherung für Zahnspangen bzw. "Kieferorthopädie" gibt es meines Wissens nach nicht, höchstens für Zahnersatz. Hier ist die Auswahl für PKV Versicherte sehr klein, da ja die PKV Tarife eigentlich schon alles abdecken sollten und die Zusatzversicherungen für gesetzlich Versicherte hier nicht greifen.

[koch3399]

So, ich habe nun die Zusage von der Beihilfe mit unten beigefügten Kürzungen.
Eine Rückmeldung v der HUK steht noch aus.
Wie gehe ich nun am besten vor:
1. Gegen die Kürzungen in Widerspruch? Wenn ja, wie begründe ich das?
2. Den Bescheid an die HUK und schauen was sie im BE-Tarif übernehmen?
3. Wie erfolgt die Bezahlung und Erstattung eigentlich? Komplett oder monatlich?

Viele Grüße
koch3399


Bitte beachten Sie:
Die GOZ 2197 kann für die Befestigung der Brackets/Attachments (GOZ 6100) nicht berücksichtigt werden (Urteil Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) v. 05.März 2021 AZ.: 5C11.19 und
5C8.19).
Das Honorar für Retentionsmaßnahmen ist mit den GOZ-Nummern 6030 bis 6080 innerhalb eines
Zeitraumes von bis zu vier Jahren abgegolten. Betrifft GOÄ 2698, GOZ 6100, 6140 (Urteil Bundesverwaltungsgericht(BVerwG) v. 26.Februar 2021 AZ.: 5C7.19).
Das Honorar für die Eingliederung/Entfernung von Attachments (bei Invisalign/Aligner) ist mit den
GOZ-Nummern 6030 bis 6080 innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren abgegolten.
Anstelle der Ziffer 2200a für Approximale Schmelzreduktion haben wir die Ziffer 2030a anerkannt.

[Nautiker1970]

@koch3399:

Hier meine unverbindliche Bewertung:

Ich fange mal mit den Hinweisen der Beihilfestelle an.
1.) Die GOZ 2197 kann für die Befestigung der Brackets/Attachments (GOZ 6100) tatsächlich nicht berücksichtigt werden. Hierzu gab es früher eine überwiegend entgegengesetzte Rechtsprechung verschiedener Instanzgerichte, die ich mir im Jahr 2017 nach einigem Kampf noch zu Nutze machen konnte. Das von der Beihilfestelle zitierte Urteil aus dem Jahr 2021 ist aber nun höchstrichterlich und eindeutig. Der Leitsatz lautet:
Für die Eingliederung von Klebebrackets kann neben der Nummer 6100 nicht zusätzlich auch die Nummer 2197 Anlage 1 GOZ abgerechnet werden, weil deren selbstständige Berechnungsfähigkeit nach § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ grundsätzlich ausgeschlossen ist.
2.) Auch bzgl. der GOZ-Nummern 6030 bis 6080 spricht das diesbezüglich zitierte Urteil eine eindeutige Sprache:
Für die Eingliederung eines festsitzenden Lingualretainers können neben den Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 GOZ nicht zusätzlich auch die Nummern 6100 und 6140 Anlage 1 GOZ in entsprechender Anwendung nach § 6 Abs. 1 GOZ abgerechnet werden.
3.) Und hierzu: "Anstelle der Ziffer 2200a für Approximale Schmelzreduktion haben wir die Ziffer 2030a anerkannt." habe ich das folgende, diese Rechtsauffassung bestätigende Urteil gefunden:
https://openjur.de/u/2361106.html (vgl. Rn. 36)

Fazit und Antwort auf Deine Fragen:
1.) Widersprüche bzgl. der Kürzungen der Beihilfestelle haben in Deinem Fall m. E. keine Aussicht auf Erfolg.
2.) Die HUK wird vermutlich die gleichen Kürzungen vornehmen, denn auch sie gewährt in aller Regel nur das, was die Gebührenordnung (GOZ) bzw. die diesbezüglichen Kommentare und Urteile vorgeben. Über den Ergänzungstarif wird da leider kaum was zu holen sein, denn auch der erstattet ja nicht etwas, was dem Grunde nach nicht erstattungsfähig ist, also nicht mit dem Gebührenrecht im Einklang ist. (Manchmal kann man dort allerdings auf Kulanz oder auf Flüchtigkeitsfehler bei der Abrechnung zu Gunsten des Versicherten hoffen. Ich würde daher nicht schon vorher bei der HUK schlafende Hunde wecken...
3.) Bezahlung/Erstattung erfolgen meist durch Abschlagsrechnungen, die der Kieferorthopäde erstellt und die man dann an die Kostenträger durchleitet.

Wichtig(st)er Hinweis zum Schluss: Da die Rechtslage eindeutig ist und die Ärzte sich aus standesrechtlichen Gründen an diese zu halten haben, wenn sie abrechnen, würde ich den Arzt oder seine Abrechnungsstelle auf die Argumente der Beihilfestelle (und sobald das Statement der HUK vorliegt auch auf diese) verweisen (inklusive des dezenten aber ausdrücklichen Hinweises, auf die o. g. noch recht frischen höchstrichterlichen Urteile) und um diesbezügliche Korrektur des Kostenplans bitte. Ich denke, Du hast gute Karten, dass der Doc darauf eingehen wird. (Habe ich seinerzeit bei einigen Streitpunkten auch erfolgreich so praktiziert.)

Viel Erfolg!

Und hier noch ein Link zu einer informativen Seite zum gesamten Thema:
https://www.blzk.de/blzk/site.nsf/gfx/goz-aktuell_7-8_2023_kfo.pdf/$file/goz-aktuell_7-8_2023_kfo.pdf

[annasbe]

Mich beschäftigt das Thema auch gerade und das gezogene Fazit kann man nicht pauschal stehenlassen, da die  Beihilfestellen meist Standardsätze einfügen, die nicht immer einen Bezug zu den tatsächlichen Kostenvoranschlägen haben. Insofern ist man gut beraten, den Kostenvoranschlag selbst zu prüfen und zu sortieren, da die Beihilfe meines Erachtens pauschal wegstreicht, obwohl die Urteile sich auf andere Konstellationen beziehen:

1. Zu dem Satz "Anstelle der Ziffer 2200a für Approximale Schmelzreduktion haben wir die Ziffer 2030a anerkannt." kann ich wenig beitragen, da es hierzu verschiedene Auffassungen gibt und die Fronten verhärtet sind. Hier hätte ich wenig Hoffnung, dass ein Widerspruch erfolgt hat. Das aufgeführte Urteil des VG gibt der Beihilfestelle recht, während die KFOs weiterhin ihrer Bibel folgen:

https://www.bzaek.de/goz/goz-kommentar.html (zu GOZ Nr. 2030)

Erfolgt bei Vorliegen z.B. einer Bolton Diskrepanz (Missverhältnis der Größe von Ober- und Unterkieferzähnen) eine Zahnumformung durch approximale Schmelzreduktion, interdentales Strippen oder Air-Rotos-Stripping, so entspricht diese Leistung nicht dem in der Geb.-Nr. 2030 GOZ beschriebenen ,,Separieren", sondern ist, da nicht in der GOZ erfasst, analog zu berechnen.

Hier wäre es ratsam, mit dem KFO zu sprechen, ob er kulanterweise auch die günstigere 2030a anstelle der 2200a ansetzen könnte, um den Eigenanteil moderat zu halten. In Verbindung mit dem genannten Urteil könnte der KFO ggf. einlenken.

2. "Die GOZ 2197 kann für die Befestigung der Brackets/Attachments (GOZ 6100) nicht berücksichtigt werden (Urteil Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) v. 05.März 2021 AZ.: 5C11.19 und 5C8.19)."


Das Bundesverwaltungsgericht hat entschieden, dass die GOZ 2197 zur GOZ 6100 nicht gesondert berechnungsfähig ist (keine Nebeneinanderberechnung beider Leistungen).

In meinem Fall ist die GOZ 2197 im Kostenvoranschlag nicht enthalten gewesen und trotzdem stand der Satz im Bescheid und die GOZ 6100 ist zusätzlich gestrichen worden.

Das Urteil stützt sogar die Ansetzbarkeit der GOZ 6100:

,,Die zwischen den Beteiligten allein im Streit stehende Frage, ob für die Eingliederung von Brackets im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung neben der zweifelsfrei einschlägigen Nummer 6100 auch die Nummer 2197 Anlage 1 GOZ in Ansatz gebracht werden darf, hat der Beklagte zutreffend verneint." (Rn. 14)

,,Dies zugrunde gelegt kann die Nummer 2197 Anlage 1 GOZ für die Eingliederung eines Brackets nicht mehr in Ansatz gebracht werden, weil sich dessen Eingliederung in Adhäsivtechnik mit dem Inhalt der gleichzeitig angesetzten Nummer 6100 Anlage 1 GOZ überschneidet und daher dem sog. Doppelberechnungsverbot unterliegt." (Rn. 20)

3. "Das Honorar für Retentionsmaßnahmen ist mit den GOZ-Nummern 6030 bis 6080 innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren abgegolten. Betrifft GOÄ 2698, GOZ 6100, 6140 (Urteil Bundesverwaltungsgericht(BVerwG) v. 26.Februar 2021 AZ.: 5C7.19)" + "Das Honorar für die Eingliederung/Entfernung von Attachments (bei Invisalign/Aligner) ist mit den GOZ-Nummern 6030 bis 6080 innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren abgegolten."

Hier werden zwei Maßnahmen miteinander verbunden und mit einem Urteil begründet. Das Urteil bezieht sich ausschließlich auf das Kleben eines Lingualretainers. Die KFO hatte dafür die GOZ 6100 angesetzt.

Die Beihilfestellen und PKV nutzen jetzt das Urteil, um die GOZ 6100 für die notwendigen Attachments bei den Aligner und Invisalign zu streichen, obwohl das Urteil dazu keine Aussage enthält.

Ergänzend hierzu: https://www.bzaek.de/goz/urteiledatenbank-goz/urteil/geb-nrn-6100-goz-und-6110-goz-neben-den-kernpositionen-nach-geb-nr-6030-ff.html - Urteil zur gleichen Fragestellung (Beklagte ist eine PKV)

Die zwischen den Beteiligten allein im Streit stehende Frage, ob für die Eingliederung von Brackets im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung neben der zweifelsfrei einschlägigen Nummer 6100 auch die Nummer 2197 Anlage 1 GOZ in Ansatz gebracht werden darf, hat der Beklagte zutreffend verneint. (Hervorhebungen diesseits).

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten in Bezug genommenen Urteilen des Bundesverwaltungsgerichts vom 26.02.2021 (5 C 7/19} und 05.03.2021 (5 C 8/19) zum Lingualretainer. Die Sachverhalte sind nicht vergleichbar, da die zitierten Urteile die Retentionsversorgung und, anders als das Urteil vom 05.03.2021 (5 C 11/19}, nicht den hier gegenständlichen Gebührenansatz bei der Eingliederung von Brackets außerhalb der Retainerversorgung behandeln.


Meine Empfehlung daher: Kostenvoranschlag prüfen und ggf. mit dem KFO Rücksprache halten.