Debeka: Rückforderung von Leistungen

[Curtis]

Die Debeka hat eine Leistung ursprünglich versagt (September 2023).
Dann wurde die Zahlung doch geleistet (November 2024).
Nun fordert die Debeka diese i.H.v. 1.167,88 € zurück (Februar 2025).

Ist das rechtens (Stichwort: Verböserung, Verschlechterung etc.)?
Hat jemand bereits ähnliche Erfahrungen gemacht?

Google und AGB Recherche haben mich leider nicht weitergebracht.

[clarion]

Ich würde da erst einmal von der Debeka die Rechtsgrundlage einfordern.

Du bist allerdings mit der Debeka in einem privatrechtlichen Vertragsverhältnis. Die Regeln des Verwaltungsrechts gelten da nicht.

[Organisator]

Zivilrecht - ungerechtfertigte Bereicherung.

[Thomber]

Nach diesem Hin-und-Her solltest du dich als nicht Experte für PKV-Leistungen einfach auf die sog. Entreicherung berufen können (denke § 818 BGB...), denn du durftest dich nach der Zahlung und nach diesem Zeitraum nun locker darauf verlassen können, dass die Debeka korrekt gehandelt hat. Einen Fehler bei der Debeka hast du nicht zu verantworten.

[Organisator]

Nach diesem Hin-und-Her solltest du dich als nicht Experte für PKV-Leistungen einfach auf die sog. Entreicherung berufen können (denke § 818 BGB...), denn du durftest dich nach der Zahlung und nach diesem Zeitraum nun locker darauf verlassen können, dass die Debeka korrekt gehandelt hat. Einen Fehler bei der Debeka hast du nicht zu verantworten.

Halte ich für fraglich, wenn die Leistung doch abgelehnt wurde. Ein gutgläubiger Verbrauch der Leistung im Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit dieser dürfte dann wohl kaum möglich sein - und dann auch nicht die Einrede der Entreicherung.

[Thomber]

Zahlung wurde 11/2024 geleistet nachdem die PKV viel Bedenkzeit hatte. Dass darin ein Fehler liegen sollte, kann der VN nicht erahnen. Sehe gute Chance für Entreicherung.

[Rentenonkel]

Das sehe ich etwas anders.

Wenn die Debeka gezahlt hätte, bevor man die Arztrechnung selbst bezahlt hätte, wäre das Geld verbraucht und man wäre entreichert.

Wenn die PKV allerdings erst ein Jahr später zahlt, obwohl sie vorher die Leistung abgelehnt hat, dann war zu dem Zeitpunkt des Geldzuflusses zum einen die Rechnung sicherlich schon bezahlt und zum anderen kann man sich nicht auf Entreicherung berufen, wenn man aus einer Quelle Geld erhält und sich der Erkenntnis verschließt, dass man es nicht behalten darf. Durch die Mitteilung aus September 2023 hätte man erkennen können, dass es sich hierbei mit einiger Wahrscheinlichkeit um einen Irrtum handelt.

Man hätte daher nach Eingang der Zahlung bei der Versicherung nachfragen müssen, ob es um einen Irrtum handelt oder die Versicherung im Nachhinein ihre Rechtsauffassung geändert hat und jetzt doch die Rechnung bezahlen möchte.

[Schmitti]

Bei den genannten Zeiträumen (Sept. 23 - Nov. 24 - Feb. 25) glaube ich nicht, dass wir nur über 08/15-Arztrechnungen reden. Die abgerechnete Leistung mag was "aus der Reihe" gewesen sein, vielleicht liegt auch ein Widerspruchsverfahren mit drin was bisher nicht erwähnt wurde...

[Thomber]

und...eine Entreicherung tritt nicht nur durch die Zahlen von genau dieser Rechnung ein, sondern durch "alles".
Du kannst dir auch neue Schuhe kaufen und das Geld dafür genommen haben. Du kannst dir auch Geld geborgt haben, um die Rechnung zu bezahlen und hast jetzt das Geborgte wieder zurückgezahlt.  Als normaler, versicherungsfremder Kunde muss du die Handlung der PKV eben nicht hinterfragen.

[Saxum]

Die wichtigste Frage für mich wäre hier erstmal: Liegt denn (nach der Ablehnung) ein erneutes Abrechnungs-/Leistungsschreiben der Versicherung vor, in der die Erstattung zugebilligt wurde bzw. die Rechnungspostionen anerkannt wurde?

[frankundfrei]

liegt denn DAFÜR eine Leistungsmitteilung schriftlich vor?

"Dann wurde die Zahlung doch geleistet (November 2024)."