Dauerdiagnose F43.2 in den Abrechnungsdaten, obwohl nie behandelt – Erfahrungen

[Michael12345]

Hallo zusammen,

ich stehe vor der Verbeamtung und damit vor dem Wechsel in die PKV. Vor dem Antrag habe ich mir vorsichtshalber die Aufstellung der abgerechneten Leistungen bei meiner Krankenkasse geholt. Gut, dass ich das gemacht habe.

In den Abrechnungen meiner Hausarztpraxis taucht über mehrere Quartale hinweg F43.2 (Anpassungsstörung) auf. Immer als Nebendiagnose bei Terminen, bei denen es um etwas ganz anderes ging: Atemwegsinfekte, Magen-Darm, einmal eine reisemedizinische Impfberatung. Es gab zu keinem Zeitpunkt eine Behandlung, keine Medikation, keine Psychotherapie, keine Überweisung. Abgerechnet wurden an diesen Tagen auch nur die üblichen Pauschalen, keine Leistung, die zu so einer Diagnose passen würde. Bei einem anderen Arzt, bei dem ich mit demselben Beschwerdebild war, steht sie nicht drin.

Für mich sieht das klar nach einer Dauerdiagnose aus, die irgendwann einmal gesetzt und seitdem bei jedem Behandlungsfall automatisch mitgeführt wurde. Fachlich ist das ohnehin fragwürdig, weil eine Anpassungsstörung definitionsgemäß vorübergehend ist.

Ich bin jetzt dabei, mir die Patientenakte geben zu lassen, die Dauerdiagnose löschen zu lassen und eine kurze schriftliche Bestätigung der Praxis zu bekommen (keine Behandlung, keine Medikation, keine Therapie, aktuell keine Hinweise auf eine behandlungsbedürftige psychische Erkrankung).

Meine Fragen an alle, die so etwas schon hatten:

- Hat jemand eine vergleichbare Konstellation bei einer PKV-Risikoprüfung durchbekommen? Mit oder ohne Zuschlag?
- Hat eine Bestätigung der Praxis gereicht, oder wollte der Versicherer mehr sehen, etwa einen Befundbericht oder eine fachärztliche Einschätzung?
- Hat eure Praxis die Abrechnung rückwirkend korrigiert? Mir wurde gesagt, dass dabei unter Umständen Honorar zurückgefordert wird und Praxen deshalb zurückhaltend sind.
- Wie habt ihr das in der anonymen Voranfrage formuliert, damit die Risikoprüfung den Sachverhalt richtig einordnet?

Über Erfahrungsberichte wäre ich sehr dankbar. Dass so etwas vorkommt, scheint ein offenes Geheimnis zu sein, aber wie die Versicherer in der Praxis damit umgehen, finde ich nirgends.

Danke und Grüße

[Fettschwanzmaki]

(...)
- Hat jemand eine vergleichbare Konstellation bei einer PKV-Risikoprüfung durchbekommen? Mit oder ohne Zuschlag?
- Hat eine Bestätigung der Praxis gereicht, oder wollte der Versicherer mehr sehen, etwa einen Befundbericht oder eine fachärztliche Einschätzung?
- Hat eure Praxis die Abrechnung rückwirkend korrigiert? Mir wurde gesagt, dass dabei unter Umständen Honorar zurückgefordert wird und Praxen deshalb zurückhaltend sind.
- Wie habt ihr das in der anonymen Voranfrage formuliert, damit die Risikoprüfung den Sachverhalt richtig einordnet?

Über Erfahrungsberichte wäre ich sehr dankbar. Dass so etwas vorkommt, scheint ein offenes Geheimnis zu sein, aber wie die Versicherer in der Praxis damit umgehen, finde ich nirgends.

https://www1.wdr.de/nachrichten/falsche-diagnosen-in-krankenakten-100.html
https://beamtenservice.de/fehldiagnose/
https://www.apotheken-umschau.de/gesundheitspolitik/falsche-diagnosen-in-der-patientenakte-das-hilft-1527301.html

Zu allen Fragen wird dort mehr oder weniger Stellung bezogen, auch die angebliche F43.2 wird dort thematisiert (= Ablehnung).

Warum also sollte man vor der Korrektur eine PKV-Risikoüberprüfung vornehmen lassen? Das kann einem doch nur auf die Füße fallen?!

Probleme können Überweisungen an Fachärzte o. ä. bereiten, die die (falsche) Diagnose einfach mit aufnehmen und die dann im Vorfeld möglicherweise auch abgefragt werden.

Generell wird es da nach meiner Einschätzung kein Patentrezept geben. Viel zu individuell (Krankheitsbilder/-verläufe), unterschiedliche interne Vergehensweisen der Versicherer usw.usf.), evtl. wäre ein Makler hilfreich.

Die anonyme Vorabfrage hat nur begrenzte Aussagekraft und ist rechtlich betrachtet für den Popo. Wenn es hart auf hart kommt, bastelt Dir die PKV daraus recht einfach einen Strick, den Du dann aufknoten darfst (Rechtsstreit).

Als GKV-Versicherter bin bzw. war ich davon nicht betroffen, aber wer schon einmal eine (Risiko)Lebensversicherung abgeschlossen hat, kann sich das Prozedere (und den Leistungsunwillen der Versicherer) vorstellen.

Vllt. hilft das ja? Ansonsten verbuche diesen Post unter F43.2!

[Michael12345]

Hallo zusammen,

ich wollte kurz Rückmeldung geben, wie es weitergegangen ist, und dabei auf deine Punkte eingehen.

,,Warum vor der Korrektur eine Risikoprüfung?"
Da hast du recht. Ich bin es deshalb Schritt für Schritt angegangen und erst mal an die Quelle:

Patientenakte angefordert: Darin ist klar zu sehen, dass die F43.2 als Dauerdiagnose in der Praxissoftware hinterlegt ist und bei jedem Besuch automatisch mit übermittelt wurde, auch bei reinen Infekten. Seit über 10 Jahren gab es in diesem Zusammenhang keine Behandlung, keine Beratung, keine Medikation.

Freien Makler eingebunden: Er hat selbst um ein Attest gebeten. Die Versicherungsvertreter, mit denen ich vorher gesprochen hatte, waren nicht hilfreich. Von ,,Das interessiert die PKV sowieso nicht" bis ,,Weiß ich jetzt auch nicht, wie damit umzugehen ist" war alles dabei.

Attest der Praxis geholt: Nach Einsicht der Akte bestätigt die Praxis schriftlich, dass in den letzten 10 Jahren keine psychische Erkrankung behandelt wurde.

,,Die anonyme Voranfrage ist rechtlich für den Popo"
Rechtlich bindend ist sie tatsächlich nicht. Darauf verlasse ich mich auch nicht. Maßgeblich ist am Ende, dass die Gesundheitsfragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet sind und man es belegen kann. Eine Anpassungsstörung ist laut ICD-10 ohnehin eine zeitlich begrenzte Reaktion. Als Dauerdiagnose über mehr als 10 Jahre ohne Behandlung ergibt sie sachlich keinen Sinn.

Nächster Schritt: Ich mache mich jetzt auf den Weg, die Abrechnungsdaten bei der GKV berichtigen zu lassen (Antrag nach Art. 16 DSGVO, mit dem Attest als Beleg), und bitte die Praxis, die Dauerdiagnose zu löschen.

Für alle, die vor dem Wechsel stehen:

Patientenquittung anfordern. Man sieht da Dinge, von denen man nichts wusste.
Bei Auffälligkeiten die Akte anfordern. Sie ist maßgeblich, nicht der Abrechnungscode.
Attest holen. Für Makler und Versicherer ist das aussagekräftiger als die Akte selbst.
Kleine Schritte gehen und nicht mit der Tür ins Haus fallen. Das senkt die Hürden für die Praxis.

• Erst klären, dann beantragen.
  

Viele Grüße, und ich hoffe, ich konnte anderen, die das lesen, helfen.

[Fettschwanzmaki]

Besten Dank für die Rückmeldung und deinen Erfahrungsbericht.

Es mag meinem Alter geschuldet sein, das ab und an ja tatsächlich mit Erfahrung und angeblicher Weisheit verbunden sein soll, so dass mich Deine Makler-Schilderung nicht ansatzweise überrascht.

Das "interessiert sowieso niemanden" wäre für mich ein Grund, kommentarlos den Raum zu verlassen. Vllt. noch eine kleine Flatulenz als Dank für die ausgewogene Beratung, aber Vorsicht: könnte auch Bauchspeicheldrüsenkrebs sein.

Gute Praxissoftware sollte eigentlich in der Lage sein, sogenannte Dauerdiagnosen, die per se lt. med. Definition keine Dauerdiagnosen sein können, herauszufiltern und dem Praxispersonal zwecks Überprüfung und Korrektur vorzulegen - aber: nicht mein Programm.

Vllt. noch ein Ratschlag zum Schluss:

Man sollte auf eine Korrektur der abgerechneten Leistungen als Versicherungsnehmer nicht bestehen. Die Kohle ist ohnehin verfrühstückt und man rennt dann sicherlich keine verständnisvollen und offenen Türen ein.

Das ist wie beim Klimawandel und bei F99: nach vorne schauen!