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[Allg] Fragen zu PKV - das kann doch nicht ernsthaft so streng sein?

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Violol:
Hallo zusammen,

überlege aktuell immer noch, mich verbeamten zu lassen (siehe alter Thread von mir). Ich schlage mich schon ewig mit Ärzten und Versicherungsmaklern rum und mein Problem ist folgendes:

Obwohl ich "eigentlich" gesund bin, stehen in meiner Patientenakte zahlreiche Diagnose, die mich in den Augen einer PKV zum wahrscheinlich kränkesten Menschen der Welt machen. Beispiele:

1. zahlreiche absolut utopische"Abrechnungsdiagnosen" (z.B. psychische Krankenheiten), die offensichtlich falsch sind

2.
nicht komplett falsche, aber übertriebene Diagnosen: z.B. hatte ich mal Nackenschmerzen, die nach paar Tagen wieder weg waren --> Arzt macht ein HWS-Syndrom daraus oder mehrfach kontrollierte, absolut unbedenkliche Schilddrüsenzysten werden mit Diagnose "Struma" (versch. Arten) abgerechnet

3. aus meiner Sicht korrekte Diagnosen, die allerdings absolut harmlos sind, z.B. Hallux Valgus (Fehlstellung der großen Zehe) --> ich habe hier weder Schmerzen, noch plane ich in naher Zukunft eine OP

4. und was ist mit den ganzen Behandlungen, an die ich mich gar nicht mehr erinnern kann?

Für die absolut utopischen Diagnosen konnte ich mir schon Atteste einholen, in denen der Arzt bestätigte, dass diese nie vorgelegen haben. Aber was ist mit dem ganzen Rest? Ich habe keine Lust, mich verbeamten zu lassen und irgendwann wegen Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten einen auf den Deckel zu bekommen.


Ist das ernsthaft so dramatisch oder interessiert das die Versicherer sowieso nicht so sehr und ich übertreibe hier?

Außerdem noch 2 weitere Fragen:
- Damals bei der amtsärztlichen Untersuchung wusste ich noch nix von den meisten Diagnosen bzw. wusste nicht, dass man das so akribisch angeben muss. Sollte ich das nachträglich nochmal angeben oder interessiert das den Dienstherrn eher weniger?

- Wenn man eine Krankheit verschweigt (z.B. Schilddrüsenzyste), die aber nicht mehr in den Abfragezeitraum ambulanter Behandlungen fällt (3 Jahre), ist das dann immer noch problematisch?

Vielen Dank im Voraus für eure Hilfe!

Saxum:
Hallo,

hier als Laie, ja leider ist mit den Gesundheitsfragen bei den PKV'en aufgrund der "vorvertraglichen Anzeigepflicht" schon recht sehr streng, zum einen weil wenn du etwas (wissentlich) nicht angibst wirst du im worst-case aus der Versicherungsgesellschaft ausgeschlossen und der Vertrag mit dir aufgelöst.

Leider gibt es einige Ärzt*innen die tatsächlich in den Diagnosen Ihrer Patient*innen - ohne deren wissen - überzogene Diagnosen reinschreiben, um dadurch von der Krankenkasse mehr Vergütung zu erhalten.

Meines Erachtens nach würdest du am besten damit fahren, diese Diagnosen bereinigen zu lassen. Entweder direkt mit dem Arzt im direkten Gespräch, wo er diese Diagnosen zurück nimmt oder abändert und zusätzlich schriftlich versichert, dass die Diagnosen nicht zutreffend waren. Zweiteres werden die wenigsten wohl machen, ist ja ein Schuldeingeständnis. Ansonsten bleibt der anwaltliche Weg und die Anzeige bei der Ärztekammer und der Krankenkasse als weiteres Mittel sowie ggf. gegenüber der Krankenversicherung eine (eidesstattliche) Versicherung, dass hier der Arzt Betrug begangen hat - was zwingend natürlich durch entsprechende benannte Anzeigen begleitet worden muss.

Zumindest gegen die falsch gestellten "psychischen Krankheiten" und schwerwiegendere Diagnosen im Abfragezeitraum würde ich schon vorgehen wollen, denn das hat ja einen Einfluss auf einen möglichen Risikozuschlag.

Auch ist zu differenzieren, ob der Arzt auf den Diagnosen "G", "V" oder "A" reingeschrieben hat. Bei "V" und "G" ist es doof, weil es für "Verdacht auf" (wenn darauf kein Ausschluss erfolgt ist) und "Gesicherte Diagnose" steht. "A" hingegen ist gut, das bedeutet "Ausschluss von x", also dass die Diagnose nicht gesichert/zutreffend/negativ ist.

Diagnosen die zutreffend sind und im Abfragezeitraum sind, lässt du natürlich so stehen und überlässt die Einschätzung des Risikos der Risikoprüfungsabteilung. Hilfreich kann hierbei eine zusätzliche eigene Erklärung oder ggf. zzgl. die des Arztes sein. Etwa "ohne Beschwerden, ohne Behandlung, keine Behandlung angeraten oder angedacht" o.ä.

Die ganzen Behandlungen an die man sich nicht mehr erinnern kann, obwohl man sich hier nach Kräften ausreichend bemüht hat - etwa durch hinzuziehung der elektronischen Patientenquittigung bei der Krankenkasse und den Patientenakten beim Arzt - sind dann eben auch nicht anzugeben. Grundsätzlich geht es vor allem darum dass man nichts gefahrerhebendes "unterschlagen" hat, was man eigentlich mit normalem nachdenken wissen müsste.

Es geht jetzt nicht so konkret um jeden einzelnen normalen Schnupfen/Erkältung, wenn dann vielleicht aktuelles Beispiel um Corona-Infektionen die man seit 2019 vielleicht erlitten hat und die dann glücklicherweise ohne Beschwerden oder Folgen abgelaufen ist oder eben anderes Beispiel um eine Meningitis Entzündung wegen der man im Krankenhaus war. Das sind wohl dann die eher "wichtigeren Themen" oder eben solche Diagnosen wie die dir dein Arzt fälschlicherweise aufgestellt hat.

Ansonsten stünde ja, auch wenn du jetzt alle falschen und richtigen Diagnosen nach bestem Wissen und Gewissen angegeben hast, dann bei einer Ablehnung zumindest bei den teilnehmenden Krankenversicherern der Weg über die Öffnungsaktion zur Verfügung mit einem Risikozuschlag von "bis zu 30%", je nach Versicherer.

In jedem Falle würde ich nach dieser Diagnosebereinigung dann bei allen für dich in Frage kommenden Versicherern anonyme Risikovorabfragen durchführen. Dann kannst du in ruhe und unverbindlich sehen welche Versicherer dich zu ggf. welchen Konditionen annehmen würden. Bitte geh in jedem Falle zuerst den Weg der anonymen Risikovorabfragen, gleichgültig ob man es selbst oder via Fachmenschen macht.

Ansonsten kann hier ein qualifizierter Fachmensch hierzu mehr sagen und unterstützend mitwirken.

Bei der amtsärztlichen Untersuchung gibt es keine "vorvertragliche Anzeigepflicht", hier ist es dann wesentlich am wichtigsten, dass man keine Täuschung betrieben hat. Hier ist dann alle "bis dahin" bekannten oder derzeitigen Beeinträchtigungen/Erkrankungen anzugeben. Hier sind wahrheitsgemäße und vollständige Angaben relevant und nicht was der Arzt gegebenenfalls in Abrechnungsbetrügerischer Absicht angegeben hat und wovon du erst jetzt Kenntnis erlangt hat.

Bezüglich der Krankheiten, es kommt konkret auf den Abfragezeitraum und die Fragen an! Für den 3 jährigen "ambulanten Abfragezeitraum" ist es natürlich nicht mehr anzugeben, jedoch könnte es eine andere Fragestellung geben auf die es gegebenenfalls Zutreffen könnte.

Konkretes Beispiel, bei meinem Versicherer gibt es im Fragebogen manchmal eine weitere Fragestellung, die keinen Abfragezeitraum hat: "Besteht bzw. bestehen Allergien, Beschwerden; Krankheiten, organische oder körperliche Anomalien, Unfallfolgen und/oder haben Sie Körperimplantate und/oder Prothesen?" oder bei einem anderen Versicherer "

Hier ist dann auf deine Situation bezogen die Frage, ist eine Schilddrüsenzyste, auch falls diese nicht mehr behandlungsbedürftig ist, dann eine "bestehende Beschwerde, Krankheit, Gesundheitsstörung oder Anomalie"?

Ja soweit von mir, ein Fachmensch oder der Versicherer selbst kann hier natürlich besser Auskunft geben.

untersterDienst:
Ganz einfach gefragt, hälst Du Dich wirklich für gesund?
Ein Hallux, führt zur Fehlstellung Knie, dann Hüfte...

Die Frage stellt sich klar, wer würd e bei der Vorgeschichte eine Versicherung abgeben, Deine Kosten zu übernehmen, dies müsste die PKV machen. Auch die amtsärztliche Untersuchung zielt darauf ab, zu prüfen, ob Du es bis zur Pension schaffst, wenn da etwas verheimlicht wird, war es das. Auch wenn das dann später rauskommen wird, dann wäre eine Verbeamtung von Anfang an nicht möglich gewesen und die Entfernung aus dem Dienst die Konsequenz, da diese mit arglistiger Täuschung, bei Verschweigen begründet wurde. Hier würde ich persönlich wirklich aufpassen.

VG und werd gesund

Violol:
@Saxum vielen Dank für deine umfangreiche Antwort, das hat mir sehr weitergeholfen. Eine Frage habe ich noch: wann fragt eine PKV überhaupt nach den Diagnosen, wenn man bereits versichert ist? Passiert das nur, wenn man plötzlich ne Rechnung einreicht, bei der sie skeptisch werden? Oder können die das auch einfach so machen, ohne, dass man überhaupt irgendwas eingereicht hat ? So nach dem Motto: "nächstes Jahr verjährt vorsätzliche Anzeigepflichtverletzung, also schnell nochmal Schweigepflichtentbindung unterschreiben lassen und alles durchprüfen"?!

Saxum:
Der "Auslöser" wann eine PKV ggf. Diagnosen abfragt lässt sich wohl nicht bestimmen, es steht hier der PKV offenkundig frei es zu überprüfen "wenn diese hierfür Anlass" sieht. Ich würde mal behaupten, dass es vermutlich geschieht wenn plötzlich etwas relativ zeitnah eingereicht wird, was aber auch schon der Theorie nach länger bestehen könnte.

Sagen wir mal als rein fiktives Beispiel, als 40 jähriger reicht man bei der PKV Hörgeräte ein. Da wird diese vielleicht hellhörig weil man ja doch recht jung ist und schaut mal in den Antragsunterlagen nach "ob" denn Hörschädigungen bekannt sind, falls nicht, gibt der bisherige Leistungsverlauf zumindest einen Hinweis her, dass man plötzlich den HNO aufgesucht hat wegen Hörproblemen? Nein? Könnte es also vielleicht sein, dass man DAS nicht angegeben hat? Mal bei allen Ärzt*innen auf den Busch klopfen!

So vielleicht grob ungefähr könnte ich es mir als Laie vorstellen, also zumindest bei allen Geschichten die vielleicht "aus der Reihe" der üblichen Erstattungen tanzen. Gegebenenfalls gibt es vielleicht hie und da stichhaltige Proben, was weiß ich schon. Theoretisch könnte es natürlich auch passieren dass eine jetzt auf kostenmaximierung fixierte PKV sagt, boah der reicht ununterbrochen jeden Monat um die 10 Arztrechnungen zu je 200-300 Euro ein, der wird langsam zu teuer, schauen wir mal ob der was hat, das er vielleicht nicht angegeben hat.

Wie gesagt, meiner bescheidenen persönlichen Vermutung nach wohl sobald es Anlass gibt und das sind wohl mEn wahrscheinlich Sachen die "aus der Reihe tanzen". Dazu könnte wohl gegebenenfalls auch vielleicht eine "plötzliche" Erkrankung mit schweren Krankheiten noch relativ in den frühen Jahren nach Vertragsabschluss sein. Wie auch immer, die PKV kann wohl durchaus "einfach so" fragen bzw. eine Überprüfung anstoßen.

Mir sind hierzu jetzt spontan keine gesetzlichen Regelungen oder ähnliches bekannt, die das einschränken würden. Der Versicherer hat für den schlimmsten Fall der "vorsätzlichen Anzeigeverletzung" jedoch höchstens bis zu 10 Jahren Zeit zu reagieren. Das steht meistens bei der Erklärung zur Schweigepflichtentbindung.

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