Gerechtigkeitsproblem im dualen Krankenkassensystem

[sigmazero]

Ja, man schließt bei der PKV einen Vertrag ab, der in der Regel lebenslang gültig ist.
In der GKV werden hingegen durchaus Dinge rausgenommen und nicht mehr bezahlt, dass kann dir bei deinem Bestandsvertrag bei der PKV nicht passieren. Wenn man mehr Leistung will wie man ursprünglich vereinbart hat, dann muss man bei der PKV eben dieses "nachbestellen", natürlich mit dem Manko, dass man zumeist auch mehr bezahlen muss (logischerweise).
"Automatische" Änderungen im PKV Vertrag gibt es idR nur, wenn sich gesetzliche Dinge ändern.
Und wenn der Erstattungsbetrag für Rollstühle nicht dynamisiert ist, dann ist es auch nicht verwunderlich, wenn er gleichbleibt, dass ist dann genau das was man vertraglich vereinbart hat.
Klar kann man nicht erwarten, dass man solche Dinge im Blick hat und man da von der Versicherung "veräppelt" wird.

ich habe das Gefühl, dass du hier mit unglaublich viel Halbwissen um dich wirst. Hast du die z.B. mal die Blätter durchgelesen, die regelmäßig bei dir eintrudeln? Dort steht zu mindestens bei der Debeka jährlich eine Änderung des Hilfsmittel-Katalogs an - mit Ergänzungen und Streichungen. Wenn man davon nicht betroffen ist, ignoriert man das aber natürlich.

Deine Argumentation verstehe ich leider weiterhin nicht, niemand hat gesagt, dass wir dem widersprechen, dass es so ist, sondern nur, dass bei einer Eingliederung eben auch diese "Nachbestellungen und Verbesserungen" der Leistungen doch die Zahler in der GKV extrem belasten würden.

Ich möchte gar nicht so viel darüber diskutieren, dass die PKV besser/schlechter als die GKV ist, sondern vielmehr, dass bei einer Grundversicherung für mich eine Voraussetzung wäre, dass Beamte keine finanziellen Nachteile und schlechtere Leistungen behalten würden - dafür würde ich gern das Privileg schneller Arzttermine aufgeben.

[sigmazero]

Man wird halt -wie so oft- bei Versicherungen veräppelt.

Das ist halt der Vor und der Nachteil bei der PKV, man hat die "freie" Wahl.
In der GKV hast du nur sehr sehr geringe Wahlmöglichkeiten, was das Angebot angeht.

vollkommen korrekt - hast du dir mal deinen ältesten KFZ-Versicherungsvertrag, den du hast, angeschaut? Niemand auf dieser Welt würde den wahrscheinlich noch heutzutage abschließen, weil bestimmte Summen sich nicht geändert haben - nur leider kann man (ähnlich die in der PKV) den natürlich nicht wechseln, wenn man in den letzten 10 Jahren 5 Unfälle hatte ... das ist die größte Farce bei der PKV, das man eben keine "Wahlfreiheit" hat - das gilt für Gesunde oder eben selbst fast perfekt Gesunde, die nur 1 Punkt auf der Ausschlussliste der PKV erfüllen.

[sigmazero]

Apropos Gerechtigkeit:

Die Bundesregierung plant, die Einschnitte aus dem kürzlich verabschiedeten GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz  ,,wirkungsgleich" auf die Beihilfe für Beamte zu übertragen. Dies wurde von allen Bundesländern eingefordert.

Das Bundesinnenministerium (BMI) bereitet aktuell eine entsprechende Verordnung vor, um das Beihilferecht an die gesetzlichen Sparmaßnahmen anzupassen.

Leistungen:
Die Kürzungen greifen im Wesentlichen in drei Bereichen:
• Höhere Eigenbehalte / Zuzahlungen: Die Zuzahlungen für Arznei- und Heilmittel werden erhöht, um sie an das Niveau der gesetzlich Versicherten anzupassen (in der GKV steigen die Zuzahlungen ab 2027 auf 7,50 € bis 15 € pro Mittel).
• Kürzungen beim Zahnersatz: Die Beihilfefähigkeit von Material- und Laborkosten bei zahnärztlichen Behandlungen wird abgesenkt. Dies entspricht der GKV-Kürzung, bei der die Festzuschüsse für Zahnersatz um 10 Prozentpunkte sinken.
• Streichung von Homöopathie: Homöopathische und anthroposophische Behandlungen fliegen aus dem Leistungskatalog der Beihilfe, so wie sie auch in der GKV nicht mehr standardmäßig erstattet werden.

Versicherungsrecht:
Verschärfung bei berücksichtigungsfähigen Ehepartnern
In der GKV wird die beitragsfreie Familienversicherung für Ehegatten eingeschränkt (stärkere finanzielle Eigenbeteiligung). Für den Beamtenbereich bedeutet die geplante Übertragung, dass der Dienstherr künftig nicht mehr im bisherigen Umfang für die Krankheitskosten von berücksichtigungsfähigen Ehepartnern aufkommt, der Beamte und Pensionär soll dieses Risiko über die PKV nachversichern können. Der Beihilfesatz für den Beamten selbst bleibt vorerst unangetastet.

Für die meisten Beamten würden aber auch die nicht unerheblichen Eigenanteile bei der Beihilfe entfallen, die auch kein GKVler zu zahlen hat. Da die Beihilfe Ländersache ist, wird es sicherlich gute und schlechte Leistungen über alle Bundeslänger hinweg geben. Zuzahlungen für Medikamente müssen ja auch jetzt schon von einigen Landesbeamten getragen werden.

Das die Beihilfe kein starres Konstrukt ist, wurde in S-H dieses Jahr erst gerichtlich geklärt, als die Landesregierung auf die tolle Idee kam, gleichzeitig mit der Besoldungserhöhung 2024 auch die Eigenanteile der Beihilfe zu erhöhen - aber das ist scheinbar erlaubt. Das Spielchen kann man sich natürlich weiter denken, um die Haushalte zu entlasten. 

dbb: https://www.dbb-sh.de/aktuelles/news/nachzahlungen-steuerlich-beguenstigt-beihilfe-selbstbehalt-bleibt/

In dem Sinne der Eigenanteile gibt es dann - zu mindestens auf der Seite der Beihilfe - auch eine Unterscheidung zwischen z.B. A9, A13 und B2.

[Egge2206]

Für die meisten Beamten würden aber auch die nicht unerheblichen Eigenanteile bei der Beihilfe entfallen, die auch kein GKVler zu zahlen hat. Da die Beihilfe Ländersache ist, wird es sicherlich gute und schlechte Leistungen über alle Bundeslänger hinweg geben. Zuzahlungen für Medikamente müssen ja auch jetzt schon von einigen Landesbeamten getragen werden.

Das die Beihilfe kein starres Konstrukt ist, wurde in S-H dieses Jahr erst gerichtlich geklärt, als die Landesregierung auf die tolle Idee kam, gleichzeitig mit der Besoldungserhöhung 2024 auch die Eigenanteile der Beihilfe zu erhöhen - aber das ist scheinbar erlaubt. Das Spielchen kann man sich natürlich weiter denken, um die Haushalte zu entlasten. 

dbb: https://www.dbb-sh.de/aktuelles/news/nachzahlungen-steuerlich-beguenstigt-beihilfe-selbstbehalt-bleibt/

In dem Sinne der Eigenanteile gibt es dann - zu mindestens auf der Seite der Beihilfe - auch eine Unterscheidung zwischen z.B. A9, A13 und B2.

man muss aber auch fairerweise sagen, wir sprechen in den unteren Besoldungsstufen von 140 € und neu 160 € (also in S-H)

[MoinMoin]

vollkommen korrekt - hast du dir mal deinen ältesten KFZ-Versicherungsvertrag, den du hast, angeschaut? Niemand auf dieser Welt würde den wahrscheinlich noch heutzutage abschließen, weil bestimmte Summen sich nicht geändert haben - nur leider kann man (ähnlich die in der PKV) den natürlich nicht wechseln, wenn man in den letzten 10 Jahren 5 Unfälle hatte ... das ist die größte Farce bei der PKV, das man eben keine "Wahlfreiheit" hat - das gilt für Gesunde oder eben selbst fast perfekt Gesunde, die nur 1 Punkt auf der Ausschlussliste der PKV erfüllen.

Ja, dass ist ein weiterer Punkt, dass der Wettbewerb zwischen den PKV nur für den Neukunden existiert, nicht aber für Bestandskunden. Auch hier hätte ich mir mehr Regulierung seitens des Staates gewünscht, also was Mitnahme von Rücklagen etc. angeht.

[MoinMoin]

ich habe das Gefühl, dass du hier mit unglaublich viel Halbwissen

Wenn ich hier mit Halbwissen glänze, dann sind hier leider Beiträge die maximal sechstel Wissen darstellen.
ich gebe zu, dass meine berufliche Tätigkeit im Gesundheitswesen durchaus schon einige Zeit her ist.

[MoinMoin]

das ist doch genau das, das ich schrieb! die GKV verschlingt mit ihrem prozentualen Anteil deutlich mehr als die PKV

Nicht bei jedem, dass ist es worauf ich Hinweise.
Der Single A13 dürfte mehr zahlen, der 4K A9er weniger.

[MoinMoin]

Deine Argumentation verstehe ich leider weiterhin nicht, niemand hat gesagt, dass wir dem widersprechen, dass es so ist, sondern nur, dass bei einer Eingliederung eben auch diese "Nachbestellungen und Verbesserungen" der Leistungen doch die Zahler in der GKV extrem belasten würden.

Also im Urteil VG Berlin Beschluss vom 16.11.2023 – 26 K 459/23
wird für den Beamten mit 6.480€ jährliche Kosten in 2020 gerechnet.
Das wäre also 540€ monatlich bei einem GKV Beitragsatz inkl. Zusatzbeitrag von 17% nehmen (also 8,5% An Anteil) komme ich auf ein Brutto 6352€
Da dürften somit der Referenz Beamten bis A13 monetär günstiger mit der GKV fahren.

Wenn ich einen Single mit 350€ monatlich ausnehme, dann sind es 4118€, also so ab A10 wird es teurer.
Aber das Maß nach dem sich der Gesetzgeber richten muss ist ja immer noch die 4 köpfige Alleinverdiener Familie.

[Hortensie]

• Ist es auch heute noch nicht.Ja, leider kommt man erst im Schadensfall auf die Idee, dass man seinen Vertrag hätte anpassen sollen. Absolut ärgerlich und ich finde da hätte der Staat schon längst entsprechende Informationspflichten den PKVen auferlegen müssen.
  

Anpassen bedeutet eine Gesundheitsprüfung im fortgeschrittenen Alter und entweder Ausschluss bestimmter Leistungen wie zB Reha, Physiotherapie, etc. oder einen satten Zuschlag auf den Versicherungsbeitrag. Beides wäre wie die Wahl zwischen Pest und Cholera.

Hier ist ein Urteil, in dem es um einen alten Tarif geht:
https://www.juraforum.de/urteile/vgh-baden-wuerttemberg/vgh-baden-wuerttemberg-beschluss-vom-21-02-2019-az-2-s-2937-18
Im Urteilsfall wird von einem Beihilfeergänzungstarif ausgegangen, der Reha abdecken würde. Bei der Debeka gibt es so einen Tarif aber nicht. Ob das bei anderen Versicherern anders ist?


.

[MoinMoin]

Anpassen bedeutet eine Gesundheitsprüfung im fortgeschrittenen Alter

Richtig, wenn man erst im fortgeschrittenen Alter bemerkt, dass man sich nicht ausreichend versichert hat, dann wird es teuer. Ist ja auch logisch, da man die Jahrzehnte in denen man diese Dinge nicht brauchte, eben diese Dinge nicht mit versichert hatte und dadurch die Kosten entsprechend günstiger von der Versicherung kalkuliert werden konnte.
Und wenn man dann quasi zu spät auf den Trichter kommt, dann lässt sich die Versicherung eben dieses erhöhte Risiko bezahlen, aber man hat halt immer noch die Wahl, allerdings zu einem höheren Preis als wenn man diese Entscheidung vor 10,20 ... Jahren und als gesunder Mensch getroffen hätte.
Ärgerlich, aber so ist sie die Versicherungsmathematik.

[AltStrG]

Also im Urteil VG Berlin Beschluss vom 16.11.2023 – 26 K 459/23
wird für den Beamten mit 6.480€ jährliche Kosten in 2020 gerechnet.
Das wäre also 540€ monatlich bei einem GKV Beitragsatz inkl. Zusatzbeitrag von 17% nehmen (also 8,5% An Anteil) komme ich auf ein Brutto 6352€
Da dürften somit der Referenz Beamten bis A13 monetär günstiger mit der GKV fahren.

Wenn ich einen Single mit 350€ monatlich ausnehme, dann sind es 4118€, also so ab A10 wird es teurer.
Aber das Maß nach dem sich der Gesetzgeber richten muss ist ja immer noch die 4 köpfige Alleinverdiener Familie.

So nicht darstellbar, weil zwei völlig verschiedene Rechtskreise. Die PKV als Versicherungsvertrag und -dienstleistung i.V.m. der Beihilfe hat nichts, aber auch gar nichts mit dem Äquivalenzprinzip der GKV zu tun, mit Ausnahme des umgangssprachlichen Namens vielleicht "Krankenversicherung"

[AltStrG]

Nach Abzug seiner PKV Kosten!
Die Höhe seines Nettolohns sind so bemessen, dass er davon die PKV Kosten die er tragen muss bezahlen kann und danach noch amtsangemessen alimentiert ist!
Kuckst du BVerfG.

Also wenn er kein PKV mehr zahlen muss, dann hätte er mehr zur Verfügung stehendes Netto, ist doch nicht so schwer zu verstehen.
Ergo: Wenn es "Gerecht" zugehen soll, dann muss der Beamte nach einem Wechsel in die GKV genauso viel Netto haben wie er jetzt Netto minus PKV hat.

Auch hier, zwei verschiede Rechtskreise, die nichts miteinander zu tun haben. Und genau DAS hat das BVerfG in seiner ständigen Rechtsprechung gefestigt.

Das klassische ,,Bruttogehalt" eines Angestellten, das im Arbeitsvertrag steht, ist in der Tat eine rein steuerliche und sozialversicherungsrechtliche Rechengröße. Es enthält bereits den Arbeitnehmeranteil der Sozialabgaben (wie Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung), der direkt vom Lohn abgezogen wird. Der Arbeitgeberanteil kommt für den Arbeitgeber oben drauf (Gesamtkosten = Arbeitgeber-Brutto). Beide Teile bilden zusammen die Gesamtkosten des Arbeitsplatzes, die der Angestellte wirtschaftlich erbringen muss.

Bei Beamten verhält sich die Systematik grundlegend anders, da das Beamtenrecht nicht auf dem Prinzip des ,,erwirtschafteten Lohns" basiert, sondern auf der Alimentation durch den Dienstherrn; siehe das Brutto-Netto-Gefälle: da Beamte keine gesetzlichen Sozialabgaben abführen, ist ihr Bruttolohn von vornherein niedriger angesetzt als der eines Angestellten in vergleichbarer Position.

Das Netto ist dennoch prozentual höher, weil eben genau die Abzüge fehlen. Die PKV-Prämie ist da ein  Fremdkörper; wenn der Gesetzgeber die Beamtenbesoldung festlegt, kalkuliert er sie so ein, dass der Beamte von seinem (nach Abzug der Lohnsteuer verbleibenden) Netto eine PKV bezahlen kann, eine Pflicht zur Versicherung gab es lange Zeit nicht, das wurde sukzessive eingeführt, manche Dienstherren zahlen sogar 100% Beihilfe, da geht die Argumentation eben erst recht fehl. Das Geld für die eventuelle PKV geht also komplett aus dem Netto des Beamten ab.

Da das Bruttogehalt eines Beamten diese ,,Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteile" im System der GKV gar nicht kennt, führt ein bloßer Wechsel in die GKV dazu, dass das System kollabieren würde, wenn der Beamte den gesamten GKV-Beitrag aus seinem (ohnehin niedriger kalkulierten!) Netto bezahlen müsste, auch das hat das BVerfG deutlich gemacht.

Ein Systemwechsel ist folglich nur dann verfassungskonform und gerecht, wenn der Gesetzgeber über eine Neukalkulation oder eben die pauschale 100% Beihilfe dafür sorgt, dass das verfügbare Netto nach Krankenversicherungskosten exakt gleich bleibt.

[Hortensie]

Richtig, wenn man erst im fortgeschrittenen Alter bemerkt, dass man sich nicht ausreichend versichert hat, dann wird es teuer. I

Es gab bei meinem Vertragsschluss nur den Bisex-Tarif. Der Unisex-Tarif kam erst ab Dezember 2012 bei meiner PKV.
Auch damals hätte es schon eine Gesundheitsprüfung gegeben und ich hätte mit Zuschlägen rechnen müssen oder mit Ausschlüssen.

[sigmazero]

Richtig, wenn man erst im fortgeschrittenen Alter bemerkt, dass man sich nicht ausreichend versichert hat, dann wird es teuer. Ist ja auch logisch, da man die Jahrzehnte in denen man diese Dinge nicht brauchte, eben diese Dinge nicht mit versichert hatte und dadurch die Kosten entsprechend günstiger von der Versicherung kalkuliert werden konnte.
Und wenn man dann quasi zu spät auf den Trichter kommt, dann lässt sich die Versicherung eben dieses erhöhte Risiko bezahlen, aber man hat halt immer noch die Wahl, allerdings zu einem höheren Preis als wenn man diese Entscheidung vor 10,20 ... Jahren und als gesunder Mensch getroffen hätte.
Ärgerlich, aber so ist sie die Versicherungsmathematik.

stimme ich dir zu. Nur - und das hattest da ja so ähnlich auch schon geschrieben - wird diese Art von Leistungen, die man eben später erst braucht, meistens auch gar nicht so richtig bei einem Versicherungsabschluss erläutert bzw. man müsste sich im Dschungel der Versicherungen zu Beginn einen Makler suchen, wenn (!) man gesund ist. Schließlich weiß ich mit 25 Jahren auch nicht, welche exakte Erkrankung ich mit 45 Jahren habe und worauf ich mit 25 Jahren wert legen sollte, das ist eben bei vielen auch Glück oder Unglück. Vielleicht gibt es mit 45 Jahren jemanden, der schon 10 mal zur Reha musste und super Zähne hat und jemanden, der 32 Implantate hat und sonst nichts.

Und als GKV muss man sich über den Schutz eben gar keine Gedanken machen, weil gesetzlich festgelegt und eben auch mit Inflations- und Innovationsgarantie. Das in der GKV auch nicht alles Gold ist, was geglänzt will ich auch nicht bestreiten, aber die PKV ist eben auch keine Wunderversicherung, wie sie oftmals dargestellt ist.

Es gibt aber eben auch Fälle, bei denen von Geburt an Krankheiten vorliegen - für diese Menschen ist die PKV praktisch ein Kostenurteil

[sigmazero]

Anpassen bedeutet eine Gesundheitsprüfung im fortgeschrittenen Alter und entweder Ausschluss bestimmter Leistungen wie zB Reha, Physiotherapie, etc. oder einen satten Zuschlag auf den Versicherungsbeitrag. Beides wäre wie die Wahl zwischen Pest und Cholera.

Hier ist ein Urteil, in dem es um einen alten Tarif geht:
https://www.juraforum.de/urteile/vgh-baden-wuerttemberg/vgh-baden-wuerttemberg-beschluss-vom-21-02-2019-az-2-s-2937-18
Im Urteilsfall wird von einem Beihilfeergänzungstarif ausgegangen, der Reha abdecken würde. Bei der Debeka gibt es so einen Tarif aber nicht. Ob das bei anderen Versicherern anders ist?

Die Debeka leistet bei mir (soweit ich weiß gibt es auch keinen besseren Tarif) für 15€ in B30 (30% PKV, 70% Beihilfe) und im Ergänzungstarif BC 22€ - sodass pro Tag 37€ von der PKV kommt, zzgl. dem Beihilfe-Anteil.

Bei uns steht im Herbst 2027 eine Trauer-Reha an - da verbleiben bei uns trotzdem ca. 3000€ Eigenanteil für die Familie - in der GKV würden diese Kosten entfallen - mit 50% PKV wäre der Eigenanteil für die Reha natürlich noch teurer. Und ja, ich muss die Kinder bei mir versichern (auch so eine Ungerechtigkeit)

und: klar, ich kann mir noch eine Zusatzversicherung irgendwo buchen (wenn man durch die Gesundheitsprüfung kommt) und auch eine Reha-Tagegeld von 200€ absichern, was dann aber ja auch den Beitrag ansteigen lässt und man erreicht dann das GKV-Niveau.

Aber da sind wir genau an dem Punkt, wo eben Kosten für die Allgemeinheit entstehen würden, wenn man das System zusammenfügt.

Das einzige richtige Privileg für einen Beamten in der PKV ist die Weiterzahlung der Besoldung bei Langzeiterkrankung, wobei es natürlich auch selbst dafür Zusatzversicherungen gibt, die auch recht häufig von Arbeitgebern als geldwertender Vorteil gezahlt wird.