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[Allg] Meinungen zur Debeka - Ist sie wirklich so schlecht?

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Saxum:
Wenn wir uns erstmal den Tarif "B" der Debeka anschauen und hier Nummer 6 Heilmittel, dort den letzten Absatz anschauen heißt es "Zugrunde gelegt werden Aufwendungen bis zur jeweils beihilfefähigen Höhe".

Da die Debeka in den AVB und dem Tarif selbst sich nicht auf die Höchstsätze des Bundes bezieht, kann man es wohl mEn insoweit interpretieren - dass hier "spiegelbildlich" die Sätze erstattet werden, welche die Beihilfe eben als beihilfefähig anerkannt hat.

Da die Beihilfe bei Kat95 "alles" als beihilfefähig anerkannt hat, hat man hier eben wohl entsprechend übernommen.

Hätte die Beihilfe im gegenteiligen Fall einen Teil als nicht beihilfefähig anerkannt, etwa weil es über den Höchstsatz hinausgeht, hätte die Debeka wohl nach Nummer 6 hier auch nichts "darüber hinaus" erstattet. Nur eben soviel im prozentualen Sinne wie die Beihilfe als beihilfefähig anerkannt hat.

Hier käme es also bei den Heilmitteln mEn auf die Beihilfe an und ist keine Garantie für eine 100% Erstattung des gesamten Rechnungsbetrages.

Die Debeka hat zwar eine Klausel in den Tarifen B und BC, die "freiwillige Leistungen des Versicherers" bei der GOÄ, GOZ, GebüH oder GOP als "Kann-Leistung" ermöglichen, man hat also auf die Mehrleistungen keinen Anspruch. Für die Heilmittel ist es im Tarif B drin, im Tarif BC nicht. Diese Mehrleistungen werden natürlich nur erstattet, wenn es dem Versicherer gut geht und er Laune hat - also eine freiwillige Kulanzleistung.

Es ist dabei auch nicht gesagt, dass diese sich etwa auf die Gebühren oder die generelle Erstattung von üblichen Leistungen an sich beziehen. Die andere Interpretation dieser Klausel ist meines Wissens nach auch, dass diese sich wohl nur auf "Analogleistungen" nach § 6 Abs. 2 GOÄ beziehen sollen. Da der Wortlaut "Für Leistungen, die nicht der GOÄ, GebüH, GOP oder der GOZ entsprechen" darauf hinweisen kann, dass es sich um "Fremde Leistungen" handeln würde, die eben dort nicht explizit aufgeführt wären, also sogenannte Analogleistungen. Angeblich soll diese Klausel dazu führen, dass dadurch diese Analogleistungen, obwohl diese generell normalerweise durch die GOÄ ermöglicht wären, nur auf Kulanz des Versicherers erstattet werden.

Gemeint ist hier der Abschnitt "Anmerkung zu A bis E und G bis J" Nummer 4.

Selbst wenn wir hier also etwa bei den Heilmitteln wohlwollend doch auslegen würden, dass die Debeka ab und zu "den Höchstsatz überschreitenden Teil" im Tarif B aus Kulanz erstatten würde, so wird das hier natürlich nur zum prozentualen Teil erstattet und da der Tarif BC es nicht vorsieht würde die "Beihilfe-Lücke" übrig bleiben.

Fragmon:

--- Zitat von: Saxum am 07.02.2024 12:19 ---(...)
Selbst wenn wir hier also etwa bei den Heilmitteln wohlwollend doch auslegen würden, dass die Debeka ab und zu "den Höchstsatz überschreitenden Teil" im Tarif B aus Kulanz erstatten würde, so wird das hier natürlich nur zum prozentualen Teil erstattet und da der Tarif BC es nicht vorsieht würde die "Beihilfe-Lücke" übrig bleiben.

--- End quote ---

Viel geschrieben aber vermutlich gleicher Inhalt.
@Kat95 magst du verraten in welchem Bundesland du tätig bist und wie hoch die Kosten für die Behandlung waren? Ich kann es mir nach wie vor nicht vorstellen, da die Debeka sich strikt an die Kostensätze der Beihilfe hält.

Saxum:

--- Zitat von: Fragmon am 08.02.2024 08:48 ---
Viel geschrieben aber vermutlich gleicher Inhalt.
@Kat95 magst du verraten in welchem Bundesland du tätig bist und wie hoch die Kosten für die Behandlung waren? Ich kann es mir nach wie vor nicht vorstellen, da die Debeka sich strikt an die Kostensätze der Beihilfe hält.

--- End quote ---

Der letzte Punkt den du hier zitierst bezieht sich auf Teile die die Beihilfe nicht erstattet, im ersten Absatz habe ich bereits meine Ansicht erläutert, dass die Debeka vermutlich laut den Versicherungsbedingungen das gleiche anerkannt wie die Beihilfe es als beihilfefähig ansieht und sich dabei z.B. nicht auf Höchstsätze des Bundes bezieht.

Da Kat95 geschrieben hat, dass die Beihilfe "alles anstandslos anerkannt" hat, hat die Debeka wohl das gleiche gemacht und das gleiche erstattet. So kommen wir auf 100% Erstattung heraus.

In meinem Text sind also zwei verschiedene Situationen hinterlegt.

Aber ja vielleicht mag Kat95 mehr ausführen.

Kat95:
Ich wollte hier jetzt keinen Grundsatzdiskussion draus machen ;)
Sondern lediglich dem Themenersteller mitteilen, dass ich die Debeka nicht als so schlecht ansehe, wie man manchmal liest und dass bei mir auch schon Kosten übernommen wurden, mit denen ich nicht gerechnet habe.

@fragmon: Dir hier die genauen Kosten der Behandlung zu posten nützt dir nicht mehr, als nochmal zu sagen, dass die Kosten pro Behandlung auf der Rechnung höher war, als die Sätze, die die Beihilfe eigentlich laut Ihrer Aufstellung zahlt. Pro KG und manueller Therapie lagen die aber ca. um 3-5€ höher als der eigentlich beihilfefähige Satz.

Ich gehe aber auch davon aus, dass es so ist wie Saxum es darstellt. Da die Beihilfe die höheren Kosten übernommen hat, hat dies auch die Debeka getan, nachdem ich den Beihilfebescheid nochmals eingereicht habe.
Warum die Beihilfe die Kosten in der Höhe übernommen hat, kann ich nicht sagen. Ich bin aber auch nicht böse drum  ;D

NRW83:
Ich hab auch quasi nur positive Erfahrungen mit der Debeka gemacht.

Im Hinblick auf die hier immer wieder angesprochene Physio war es auch bei mir so, dass die Debeka exakt den Satz, den mir auch die Beihilfe erstattet hat, gezahlt hat. Ein kleiner "Trick": Der beihilfefähige Satz für die verschiedenen Physiobehandlungen ist etwas unterschiedlich; für Krankengymnastik gibt es das Wenigste, für manuelle Therapie das Meiste. Wenn man sich also manuelle Therapie verschreiben lässt, bei der man natürlich auch Übungen machen kann, erhält man sowohl von Beihilfe als auch Debeka mehr (ganz genau erinnere ich die konkreten Summen nicht mehr, aber die 45 Minuten Physio kosteten knapp über 30 Euro und der Beihilfesatz für manuelle Therapie lag knapp unter 30 Euro und für KG nochmal 2-3 Euro darunter, was sich aber natürlich läppert). Es war auch bei beiden kein Problem, dass ich mir die Physio irgendwann nur noch vom Hausarzt hab verschreiben lassen (1,5 Jahre lang immer wieder ein - bei mir auch wirklich notwendiges - neues Rezept über 10 Stunden geholt, keiner hat gemeckert).

Bei der Brille haben mich Debeka und Beihilfe mal etwas genervt, da ich mir bei der ersten Einreichung die (schon ewig bestehenden recht hohen) Stärken vom Optiker hab bestimmen lassen und sie deswegen nicht zahlen. Bei der ersten Brilleneinreichung braucht man ein ärztliches Attest, dann bekommt man aber auch viel wieder.

Kleinere Fehler, die in all den Jahren nur 2-3x vorgekommen sind, konnte ich immer telefonisch klären und bekam schnell den Rest.

Was genau der Beihilfeergänzungstarif ist, habe auch ich - trotz der vielen Erklärungsversuche hier - immer noch nicht richtig verstanden. Aber auch ich habe ihn und kann über die Debeka nichts schlechtes sagen.

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