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"Eigenanteil" durch die Hintertür

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bettelmusikant:
Teilweise sind die GKV-Sätze höher als das, was die Beihilfe ansetzt. Merke ich z. B. bei der Physio. Liegt aber auch an der Länge der Sitzungen. Man muss sich echt mit eigenem Engagement drum kümmern und versuchen den Überblick zu behalten.

Saxum:
1. Eine Honorarvereinbarung ist immer "VOR" der Behandlung abzuschließen und mit den "KONKRETEN" Behandlungen und den "BERECHNETEN" Sätzen / Kosten. Eine pauschale Vereinbarung im Sinne von "im laufe der Behandlung hat sich das ergeben" ist nicht zulässig.

2. Die GKV zahlt teilweise in vielen Fällen "mehr" als die PKV, insbesondere da noch die ganzen Zuschläge und Pauschalen dazu kommen. Erst ab dem 2 oder 3 Besuch im Quartal bringt der PKV Patient "mehr" weil die Pauschale ja nur einmal pro Quartal geleistet werden. Beispiel Tumorkonferenz, die GKV zahlt hier mit EBM 50210 21,17 € und die GÖÄ 60 leistet 16,09 € (2,3 Satz) oder 24,48 (3,5 Satz). Zu der EBM Ziffer 50210 kommen ja noch einige andere Ziffern dazu, so dass beides im vergleichbaren Niveau beim 3,5 fachen Satz liegen.


3. Der z.B. 25-fache Satz kommt nur wenn dann bei hochspezialisierten Spezialisten vor, die eine äußerst seltene Erkrankung behandeln oder ähnliches und daher vor einer besonderen Schwere und Härte stehen. Eine normale zahnärztliche Behandlung fällt darunter nur, wenn es tatsächlich ein besonderer Zahnfall der in der durchschnittlichen Behandlung so nicht vorkommt.

4. Wenn beispielsweise ein 3,8 facher Satz abgerechnet wird, ist hier eine gültige Honorarvereinbarung erforderlich (Siehe Nr. 1) und auch eine entsprechende Begründung für den erhöhten Aufwand. Die Beihilfe/PKV zahlt dann in der Regel den 3,5 fachen Satz und der 0,3 fache Satz ist selbst zu zahlen.

5. Das Abrechnen von anderen Ziffern, die tatsächlich nicht erbracht wurden, ist auch nicht zulässig und müssen auch nicht bezahlt werden. Bezahlt werden muss nur das, was auch erbracht worden ist. Hier kann und soll man die Praxis um Stellungnahme und ggf. Korrektur bitten. Ansonsten nur die Rechnung teilweise begleichen, was tatsächlich erbracht wurde. Auch bei GKV gibt es das gleiche Spiel, in der beispielsweise "psychische Probleme" zusätzlich abgerechnet wurden.

6. in der Logopädie, wie auch in der Physiotherapie bzw. generell bei Heilmitteln besteht "Vertragsfreiheit" bei Privatpatienten. Man muss als Privatpatient auch nicht auf diese Preise einlassen und kann am Schalter auf einen niedrigeren Satz "verhandeln" oder eine andere Praxis aufsuchen soweit diese möglichkeit besteht. Hier hinter diesem Link kann man gut sehen, was GKV Patienten zahlen + Zuzahlung und hier die Privatpatienten mit den Steigerungssätzen. Die Beihilfe steht in der GKV nichts nach.

Organisator:

--- Zitat von: Beamtin89 am 23.10.2025 08:28 ---Gerade bei meiner (jungen) Zahnärztin habe ich auch das Problem mit dem mindestens 3,5-fachen Faktor, teils sogar 3,8, die dann natürlich nicht mehr übernommen werden. Bei den Begründungen wird auch ordentlich rumfantasiert. Es wird dann z.B. etwas von Karies an den Zähnen geschrieben, der aber gar nicht da war..
Bei der Logopädie musste ich bei den Kindern auch immer draufzahlen (teils 40€ pro Sitzung). Ich frage mich nur, wie das eigentlich funktioniert im Vergleich zu den Kassenpatienten. Für diese wurde in der Praxis keine Zusatzgebühr erhoben, obwohl sie doch dort auch nur die üblichen Kassensätze abrechnen kann, die doch auch bei der Beihilfe zugrunde gelegt werden, oder? Insofern hatte ich das Gefühl, dass ich als Privatversicherte die Melkkuh bin.

--- End quote ---

Bei Kassenpatienten werden in der ZA-Praxis massiv Zusatzentgelte erhoben, ansonsten bekäme man das "Kassenmodell".

Als Melkkuh musst du dich nicht fühlen, einfach dem Zahnarzt sagen, dass du nicht bereit bist, über die GOZ hinausgehende Beträge zu bezahlen.

Zur Logopädie hat Saxum zutreffend auf die Vertragsfreiheit verwiesen.

matthew1312:

--- Zitat von: beamtenjeff am 21.10.2025 20:57 ---Ich habe im Schnitt allein durch meine Kinder im Monat ~10-20 Einreichungen jeden Monat, inklusive fehlerhafter Bescheide und Widersprüche. Jetzt muss ich mich mit diesem Scheiß auch noch rum schlagen...ich erwäge den Wechsel in die GKV für meine Kinder - ich kann das nicht mehr.

--- End quote ---
Das tut mir leid. Ich kann es nachempfinden.

Falls noch nicht bekannt: Die Widersprüche lassen sich formwirksam ohne Papierkram digital einreichen. Über das Justizpostfach. Der Personalausweis braucht dann die elektronische Identifikationsmöglichkeit.

Ich persönlich habe mittlerweile ein Template für die Widersprüche auf meinem Smartphone. Anpassen, Druck als PDF, und ab damit fast von unterwegs. Entwurf im Stehen im ÖPNV, digitaler Versand dann nach einmaligem Korrekturlesen von zu Hause.

Klage beim Verwaltungsgericht lässt sich damit ebenfalls einreichen. Oder auch beim Finanzgericht, wenn die Steuerbehörde fragwürdige Einspruchsentscheidungen trifft.

Ändert natürlich nicht viel an dem Ärger. Vor allem das Zusammenstellen der Anlagen braucht Sorgfalt und Zeit. Und hier entstehen auch die Medienbrüche (Rechnung kam auf Papier etc.), die so unheimlich viel Zeit vernichten.

Saxum:

--- Zitat von: beamtenjeff am 15.10.2025 22:00 ---Das heißt, dass die Beträge zur Abrechnung selbst bestimmt werden, der Multiplikator hat damit nicht direkt was zu tun. Es geht um den Basis-Satz. Wie gesagt, angeblich wurde an diesen Beträgen seit den 90ern nichts angepasst.
--- End quote ---

Nur ganz kurz dazu noch was, um sicher zu gehen, im Rahmen einer Honorarvereinbarung darf die Zahnärztin auch nicht an den „Basissätzen“ bzw. -werten herausschrauben. Sie kann nur die Sätze, also die Multiplikation regeln.

Ganz ehrlich?

Ich persönlich würde mich nicht darauf einlassen und wenn die Möglichkeit besteht, eine andere Leistungserbringer/in aufsuchen. Egal ob jetzt Honorarvereinbarung oder nicht. Im Rahmen der BEMA wäre jetzt mal beispielsweise eine zweiflächige Zahnfüllung 40,95 € Wert und nach GOZ 2,3x dann 31,30 € oder 3,5x 47,64 €. Der Vergleichbare Satz, den mir hier mein Zahnarzt also auch tatsächlich, mit Begründung, in Rechnung stellt ist hier 3,0x für 40,82 €. Der „bis zu“ 3,5 fache Satz reicht in der Regel auch tatsächlich wirklich.

Man muss halt schon ein mündiger Patient werden/sein.

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