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"Eigenanteil" durch die Hintertür

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Kingrakadabra:
Würde denn die Beihilfe wirklich über Faktor 3,5 zahlen?
Die PKV nicht, außer man hat einen entsprechenden Tarif.

Korrigiert mich, wenn ich falsch liege.


VG

rs:
Ich hatte mal eine Zahnärztin, die das vermeintliche "Wirtschaftlichkeitsproblem" anders gelöst hat: Sie hat mir auf die Rechnung einfach Leistungen draufgeschrieben, die sie gar nicht erbracht hatte. Als ich sie darauf ansprach, bekam ich zu hören, dass bei 'Veranstaltungen' immer darauf hingewiesen wird, dass man betriebswirtschaftlich sinnvoll agieren soll. Ich war damals ziemlich geschockt, was diese Dame so unter Betriebswirtschaft versteht (Betrug).
Als Beweis, dass sie die Leistungen, die sie mir berechnet hatte, auch erbracht hat, schickte sie mir einen Notizzettel, auf dem zusätzlich am untersten Blattrand die Leistungen dazugekritzelt worden waren.
Von einer Anzeige hatte ich damals abgesehen, von einem Arztwechsel aber nicht.

beamtenjeff:

--- Zitat von: Kingrakadabra am 22.10.2025 10:14 ---Würde denn die Beihilfe wirklich über Faktor 3,5 zahlen?
Die PKV nicht, außer man hat einen entsprechenden Tarif.

Korrigiert mich, wenn ich falsch liege.


VG

--- End quote ---

Ja, soweit ich richtig informiert bin ist ein "guter" Premium-PKV-Tarif bei zahnärztlichen Leistungen ohnehin Voraussetzung, manche sind da schlecht aufgestellt. Auch hilft hier die optionale Beihilfe-Ergänzung. Ich schätze, inwiefern dann ein Multiplikator akzeptiert wird oder nicht hängt von der Höhe des selbigen ab und die Begründung - ich fürchte es ist ein wenig wie auf dem Basar, mit dem Restrisiko, dass man dennoch auf einem Betrag X selbst sitzen bleibt. Es gibt sogar Vorlagen auf  https://goz-honorarvereinbarung.de/  für Patienten oder Ärzte an die Beihilfe bzw. PKV gerichtet. Darin wird dann auch mit § 2 Abs. 1 und 2 GOZ argumentiert. Meine Zahnärztin hat das in 15 Jahren wie gesagt nie gemacht und jetzt ist es plötzlich ein Thema.

Hier noch jeweils die Vorlagen:
https://goz-honorarvereinbarung.de/wp-content/uploads/2024/10/Ablehnung_durch_Beihilfe.pdf
https://goz-honorarvereinbarung.de/wp-content/uploads/2024/10/Ablehnung_durch_Versicherung.pdf

ich zitiere aus ersterem:
"Bestimmungen, welche tarifbedingte Vertragsbestandteile des Versicherungsvertrages
im reinen Innenverhältnis zwischen Versichertem und Versicherer sind, haben keinen Einfluss
auf die Berechenbarkeit von Leistungen nach der GOZ.“ Anmerkung: Beschluss Nr. 5 gilt
sinngemäß auch für Regelungen im Innenverhältnis von Beihilfeträgern und
beihilfeberechtigten Personen.
Im Hinblick auf Vereinbarungen gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ stellt die Bundeszahnärztekammer
ergänzend fest: „Die Vereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ ist gebührenrechtskonformer
Bestandteil der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Eine derartige, wirksam getroffene
Vereinbarung begründet einen Vergütungsanspruch des Zahnarztes in der vereinbarten Höhe
gegenüber dem Zahlungspflichtigen.
Beihilferechtliche Bestimmungen und/oder versicherungsvertragliche/-tarifliche Regelungen
können dazu führen, dass eine nur unvollständige Erstattung der vom Zahnarzt beanspruchten
Vergütung durch Erstattungsstellen erfolgen kann und ein Selbstbehalt des zur Zahlung
Verpflichteten entsteht.“

Am Ende versteh ich das so, dass man wenn man Pech hat trotz aller Widersprüche auf Betrag X sitzen bleiben kann, dann kann man entweder dagegen Klagen oder nicht....
Unabhängig davon ist es natürlich auch ein toller Vorbote, wenn man sich auf etwas einlässt von dem man weiß, es bringt jede Menge Mehrarbeit und potentiell Probleme mit sich - dabei will man einfach nur behandelt werden...der Worst-Case wäre im Prinzip, wenn die Beihilfe das erst einmal zu 100% ablehnt weil sie "Honorarvereinabrung" liest.

Kingrakadabra:
Also meine PKV zahlt nur bis zu den Höchstsätzen GOÄ/GOZ. Gibt aber auch andere Tarife, die über die Höchstsätze zahlen glaube ich. Ob sowas sinnvoll ist, keine Ahnung. Das wäre ja dann die angesprochene Honorarvereinbarung. Ob eine Honorarvereinbarung bei jeder Ziffer möglich/erlaubt ist, keine Ahnung. Bei meiner Lasik-Rechnung damals war lt. Aussage der PKV bei einer falsch abgerechneten Ziffer (höher als GOÄ) auch keine Honorarvereinbarung möglich. Die Klinik hat damals die Abrechnung entsprechend korrigiert.

Ich bin kein Beihilfe-Experte, aber ich denke, dass dort sowas eh nicht akzeptiert wird. Außer vll. bei einer extra außerordentlichen Begründung?

VG

Hortensie:

--- Zitat von: rs am 22.10.2025 10:21 ---Ich hatte mal eine Zahnärztin, die das vermeintliche "Wirtschaftlichkeitsproblem" anders gelöst hat: Sie hat mir auf die Rechnung einfach Leistungen draufgeschrieben, die sie gar nicht erbracht hatte. Als ich sie darauf ansprach, bekam ich zu hören, dass bei 'Veranstaltungen' immer darauf hingewiesen wird, dass man betriebswirtschaftlich sinnvoll agieren soll. Ich war damals ziemlich geschockt, was diese Dame so unter Betriebswirtschaft versteht (Betrug).
Als Beweis, dass sie die Leistungen, die sie mir berechnet hatte, auch erbracht hat, schickte sie mir einen Notizzettel, auf dem zusätzlich am untersten Blattrand die Leistungen dazugekritzelt worden waren.
Von einer Anzeige hatte ich damals abgesehen, von einem Arztwechsel aber nicht.

--- End quote ---


Ich bin da etwas gespalten bei derartigen Fällen.
Was wäre wenn die Zahnärztin einen Steigerungssatz von mehr als 3,5 angewendet hätte, also zB das 25-fache als Steigerungssatz anstatt ihre Leistungen in falschen GOZ-Ziffern zu "verstecken"?
Das hätte dazu geführt, dass Du nicht alles ersetzt bekommst und sie dann vermutlich Dich als Patient auch verloren hätte.


Wenn ein Arzt Leistungen erbringt, die mit den Ziffern der GOZ/GOÄ nicht allesamt abrechenbar sind, weil die GOZ/GOÄ noch veraltet sind, dann würde ich als Patient vermutlich nichts machen, wenn wie gesagt, die Leistungen erbracht wurden.
Bsp. Der Arzt nimmt sich statt der abrechenbaren ca. 15 Minuten 45 Minuten Zeit für eine Beratung. Er kann aber nur ein Gespräch mit 15 Minuten Dauer abrechnen. Wäre ich an 3 verschiedenen Tagen gekommen, könnte er jedes Mal ein 15-Minuten-Gespräch abrechnen und er hätte dann dasselbe wie wenn er ein 45-Minuten-Gespräch zusätzlich mit einer anderen Ziffer abrechnet.
Betrug wäre es mE nur, wenn er nur 15 Minuten sich Zeit nimmt und so viel abrechnet, wie 3 Gespräche mit je 15 Minuten kosten.
Das ist jetzt nur ein Beispiel.
Denn in solchen Fällen gibt es auch noch Ziffern, die ggf. in Frage kommen könnten wie die GOÄ-Ziffer 34, die aber auch wieder gut begründet werden sollte und die max. 2 mal pro Halbjahr abgerechnet werden darf.


Ein Problem ist noch, dass es auf dem Land wenig Ärzte gibt. Wenn man, weil man mit dem Arzt wegen der Abrechnung diskutieren muss, den Arzt wechseln will, fährt man unter Umständen 10 km oder mehr weiter. Das mag vielen egal sein, wenn man aber, wie ich im Rollstuhl sitzt und -wenn überhaupt- nur die Fahrt mit dem Taxi zum nächstgelegenen Arzt ersetzt bekommt, hat man ein Problem. Denn man zahlt dann einen großen Teil der Taxifahrt selbst u. die Preise für ein Taxi sind derzeit extrem hoch - siehe die "Taxirechner"im Internet, mit denen man die Kosten vorab ermitteln kann.

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